宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤的临床疗效及影响因素分析

李瑞雪

（六盘水市妇幼保健院 贵州 六盘水 553001）

子宫粘膜下肌瘤（uterine submucous myoma），在临床的妇科良性肿瘤出现的频率较高。它主要表现为，子宫腔内突的向生长肌瘤，由子宫内膜覆盖于其表面，不仅增加子宫内膜的表面积，而且由于瘤体本身占位在宫腔内，使得经血排出受到了阻滞，由此引起异常性子宫收缩，导致发生痛经，同时造成月经量多，并伴有周期性紊乱。[1]由于肌瘤向子宫腔生长延伸，对于邻近器官产生出现压迫，而当肌瘤发生红色变性时，或者浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，患者将发生剧烈腹痛症状。该类肌瘤患者有30%以上伴有不孕症状。[2]

近年来，随着医学技术、医疗设备的不断发展及完善，微创手术技术在全国各个医院普遍开展，特别是宫腔镜、腹腔镜技术的广泛化。宫腔镜下子宫肌瘤电切除术（trans cervical resection of myoma，TCRM），是在宫腔镜的直视下，对子宫肌瘤，通过镜内的电切环进行微创切除，是一项外科新兴技术。随着宫腔镜手术的日趋完善和进步，以往子宫黏膜下肌瘤的开腹手术已被微创手术替代。[3]TCRM已成为治疗子宫粘膜下肌瘤的代表性手术方式之一。本院于2009年6月至2013年5月采用该技术对348例确诊为宫黏膜下肌瘤患者中的214例进行治疗，其临床疗效佳，相对并发症少，现行如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料：共计324例子宫肌瘤患者于2009年6月至2012年12月在我院诊治，其年龄在25至58岁。

1.2 子宫粘膜下肌瘤分类：根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校的相关标准；按肌瘤与子宫肌层的关系，可将粘膜下的肌瘤分为三个类型A、0型为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；B、I型无蒂，向肌层扩展＜50%；C、II型无蒂，向肌层扩展＞50%。[4]在324例子宫黏膜肌瘤患者中，有明显瘤蒂的0型患者有213例，瘤蒂部不明显的I型患者有82例，子宫肌壁间肌瘤突向宫腔的III型患者29例。在进行超声扫描中，宫腔病者变有253例，其余71例则为内膜性增厚。

1.3 术前处理。术前进行常规实验室检查：包括彩色多普勒、宫腔镜检查、子宫内膜相关病理检查。宫腔镜检查时，包括子宫内膜进行活检，以排除恶性病变的情况。其中，25例患者的肌瘤直径大于5厘米，则于术前给孕三烯酮，每次2.5mg／3日，以一个月为一疗程，进行2个疗程，用以缩小肌瘤体积。24例贫血患者术前口服米非司酮25mg／日，进行2个月，待血红蛋白达到90～100g／L后施行手术。并于术前1天，进行常规静滴抗生素。

1.4 手术方法：与常规开腹手术相同，行术前检查，并观察血糖情况。手术器械：持续式灌流手术宫腔镜（德国Wolf公司、日本Olympus公司，外鞘直径9mm）。膨宫液为5%葡萄糖溶液（压力100mmH至135mmHg），手术中，行实时超声监护。病人成功麻醉后，于膀胱截石位，外阴、阴道，进行消毒。扩张宫颈大小至11号；若黏膜下肌瘤脱出宫颈口，用止血钳钳住瘤蒂根部，切下，置入电切镜，观察清楚瘤蒂部位，对剩余的瘤蒂组织进行切除；出血情况时，行电凝止血；子宫黏膜下肌瘤有蒂时，应先行对瘤蒂电烙，血管闭锁断后，完整取出分离血管。膜下的肌瘤蒂不明显时，则从瘤一侧顺次切离，直至切尽。肌瘤行电切时，应在宫腔内的肌瘤突出部位起，直视下，电切环越过肌瘤表面，直到到后部，操作中应勿伤附近正常组织。并沿白宫底向宫颈切割，将宫腔内的呈片状无蒂肌瘤部全面地切出，使其高度与附近正常内膜一致；术中切割应注意：1、过深的切割会造成严重出血，甚至子宫穿孔。2、较大的子宫黏膜下肌瘤，可先将肌瘤切碎，后取出的方法。3粗大的血管附着肌瘤表面，术时应首先予电凝。术中，应实时记录观察膨宫液的用量和吸收量及差值，称量切除的肌瘤组织，并行病理组织学检查。其余124例行常规开腹手术，并给予患者抗生素预防感染。

1.5 术后观察：在术后的第1、3、6及12个月，患者分别到院检查；后每年应在门诊复查。并于在术后，随访患者月经，肌瘤的转归情况。

1.6 疗效评估：显效：术后月经恢复正常、周期规律，痛经症状消失或显著减轻，贫血状况改善；肌瘤消失或明显无恙；有效：术后月期经恢复规律，偶有痛经，残余肌瘤不增长；无效：月经与手术前水平相当，伴有不规则阴道流血，肌瘤继续增长，需行2次腹手术治疗。有效率 ＝ （显效数＋ 有效数）／总数 ×100%。

1.7 统计学分析：SPSS 14.0统计学软件作为工具行统计分析，数据表示：±s（均值±标准差），数据采用χ2检验及t检验，P＜0.05有统计学意义差异。

2 结果

2.1 两组观察指标比较：术后对患者进行定时随访，了解月经和痛经等情况。观察组中，有13例新的肌瘤生长和肌瘤部位复发，行二次手术。其余患者月经正常，未发现有新的肌瘤生长和肌瘤部位复发。对照组随访中，2例新的肌瘤生长和肌瘤部位复发，行二次手术。其余未发现有新的肌瘤生长和肌瘤部位复发。相关治疗参数见表1。

表1 观察组与对照组手术相关参数比较

2.2 电切组组与开腹组对比，疗效显效有198例，有效12，例，无效4例，有效率达98.13%，开腹组则分别为105，14，3例，有效率为95.96%。两组在治疗上无统计学差异。同时，两组患者均未发生相关子宫穿孔等手术并发症。

3 讨论

子宫粘膜下肌瘤引起月经量增、持续性阴道流血、贫血，甚至导致不孕或流产产生。近年来，微创手术发展快速，宫腔镜下子宫肌瘤电切除术成为治疗子宫肌瘤的新方法。传统开腹术，用于浆膜下肌瘤、壁间外突肌瘤较为有效，而未脱出于官腔，壁间内突的粘膜下肌瘤难以根治。传统的治疗只能切除子宫。[5－6]而宫腔镜下电切术，在切除肌瘤同时，保留子宫、及生育能力、对卵巢功能影响小，安全、微创；开腹的避免使得腹腔脏器的损伤较小；术后，无疼痛，手术范围大大减少。本文中，与开腹手术相比，宫腔镜下电切术治疗子宫粘膜下肌瘤，手术需时短，出血量少，伤口及恢复时间快，相应的并发症症发生率低。由于宫腔镜电切术中的相应并发症后果严重，主要包括：子宫穿孔，术中出血，低钠血症与TURP综合征及空气栓塞。该手术并发症的发生率在0.28%至3%。整个手术中，对于并发症的防治进行系列预防，取得满意结果。首先。通过B超全程严密监护，不仅展示了进镜深度、切割方向及部位，还表明了子宫壁厚度情况，有效地避免了宫穿孔的发生。术前预处理包括：1、使用相应药物，可减少子宫内膜血管，同时缩小肌瘤，膨宫液的吸收减少，避免发生TURP综合症。2、将手术时间控制脉冲入，对大的或反复发作的粘膜下肌瘤（II型），可考虑二次手术。一小时内，手术时间大于45分钟，则可提前使用20mg速尿静滴，通过及时补钠通。可减少低钠血症。综上所述，宫腔镜下电切术行宫粘膜下肌瘤治疗，相关手术操作步骤简单，电切创面小，所耗时间短；大出血及子宫穿孔等系列并发症的发生率降低低，值得临床的推广应用。

[1] 刘颂.宫腔镜治疗宫腔因素不孕症的临床疗效观察[D].[出版地不详]：遵义医学院，2012