乳腺乳头状肿瘤常见类型的临床病理及影像学分析

王恩杰 宋永敏

乳腺导管内乳头状肿瘤是较常见的乳腺上皮性肿瘤，良性有孤立性导管内乳头状瘤和多发性导管内乳头状瘤。恶性有原位乳头状癌和浸润性乳头状癌。由于这类肿瘤在良恶性鉴别诊断上常有困难，从而难以正确诊断和处理，笔者总结该类肿瘤的临床病理及影像特点，报告如下。

1 孤立性导管内乳头状瘤，

临床上较多见 又称中央型乳头状瘤，癌变率极低。是发生在乳头及乳晕区大导管的良性乳头状瘤，肿瘤由多个细小分支的乳头状新生物构成，常为孤立、单发，少数亦可累及几个大导管。由于肿物体积小，必须仔细触摸才能发现，有时虽未触及肿块，仅见溢液从单一孔内流出，也可作为手术切除的指证。本病多见于经产女性，发病年龄平均为48岁，病程长［1］。临床上患者常可出现血性或浆液性乳头溢液，不少患者以乳头溢液为首发症状，检查溢液后才发现肿物。乳头溢液涂片中常见瘤细胞呈乳头状，细胞团周边细胞核被压扁，中心细胞大小不等，形态一致，有时细胞显示不等的异型性，而两型细胞的存在对诊断很有帮助［2］。肿物常呈米粒状或杨梅状突入腔内，乳头表现不一，较粗的乳头纤维成分多，呈灰白色。顶端钝圆乳头细，呈鲜红色，质脆易脱落;其直径很少超过3 cm。肿物质软较脆，也可有局部区域出血，患病导管常扩张［3］。镜下:肿瘤位于大的囊性扩张的导管内，呈错综复杂的树枝状结构，细胞丰富，乳头间质发育良好，具有两型上皮细胞，可见大汗腺化生，无梁状及筛状结构，几乎没有肿瘤坏死，梗死时常出现乳头状瘤基部的假浸润现象，及增生的纤维结缔组织中出现孤立的腺管内陷，但仍保存着双层细胞结构，并常伴有含铁血黄素沉积和胆固醇结晶裂隙。超声表现为近乳晕区单支导管扩张，其近端见弱回声占位［4］。乳管造影显示特征性表现为“杯口”状，类圆形充盈缺损，边缘清晰，近端导管扩张，远端导管纤细，但导管树结构无变化［5］。

2 多发性导管内乳头状瘤

以前曾称乳头状瘤病，WHO(2003年版)建议不再采用该名称，因为该名称在实际工作中既被用于描述多发性导管内乳头状瘤，又被描述于上皮增生，容易引起混淆。该病是乳腺中小导管及末梢小导管上皮呈乳头状增生而形成的一种病变，是乳腺增生症多种病理组织学形态改变的一种类型，其特征是多数导管同时发生上皮细胞和间质细胞增生性改变，目前公认其为癌前病变［6］。临床上较少见，发病年龄平均39.6岁，较导管内乳头状瘤年轻，肿瘤体积小，以致于肉眼难以发现。通常很少发生乳头溢液，1/4患者为双侧性病变。镜下:根据上皮细胞和间质增生的程度不同，可形成筛状、腺样或实性等不同的组织图像，此种组织像常是乳腺增生病的主要组成部分，虽属良性肿瘤，但由于上皮不同程度的增生，从普通型增生到不典型增生，甚至可发生癌变。如乳头状瘤中出现以灶性上皮细胞不典型增生为特征的病变又称为不典型乳头状瘤。因多发性导管内乳头状瘤组织像多样，故超声时也有不同的图像表现。混合性肿块可表现为无回声区内实性光团，光团呈圆形、椭圆形或不规则形，囊实的比例可多可少，还可表现为囊壁明显增厚或呈囊内容物液性混浊呈絮状;实性肿块型可表现为边界不规则的低回声肿块而周围无导管扩张，也可表现为边界不清晰的肿块呈蜂窝状的改变［7］。乳管造影显示终末导管点状充盈缺损，密度欠均匀，导管树结构变形，近侧导管不同程度扩张［8］。

3 原位乳头状癌

只占乳腺癌的一小部分，为一种特殊类型乳腺癌，大体表现为界限清楚的肿块，可见许多导管中分枝蔓延，侵犯整个乳腺区段，有一种类型为囊内乳头状癌，肿瘤好像是一个结节挂在囊腔内壁上，囊腔可能是一个扩张的导管。该病50岁以上老人多见，肿块直径常超过3 cm，预后较一般乳腺癌好［9］。临床上常有乳头血性溢液，涂片中癌细胞团缺乏两型细胞的存在，细胞团中核重叠、推挤、镶嵌等，癌细胞浆少，核通常较良性大，染色质粗颗粒状或团块状，分布不均。原位乳头状癌的镜下诊断标准必须严格掌握，镜下显示癌细胞一般分化较好，上皮细胞排列与轴芯相垂直，没有规则的肌上皮细胞层，有时以灶状形式存在，但不连续;纤维血管轴芯常很纤细，甚至仅由毛细血管构成，其间被少量纤维性间质支撑。不见大汗腺化生，可见筛状或梁状形成，邻近乳腺组织不见良性增生性病变。免疫组化肌动蛋白(Actin)染色，可以明显标记出肌上皮细胞是否存在，有利于良恶性病变的鉴别［10］。似乎大多数乳头状癌一开始就是癌，但也有些病例据可靠的形态和免疫组化证明，提示该种癌是在多发性导管内乳头状瘤的基础上发生的。超声表现主要是片状或串珠样低回声，肿块内回声不均匀，回声之间能够互相融合。由于彩色多普勒显示血流丰富，容易和乳腺导管内乳头状瘤相鉴别。除了血流外，还应该观察肿块的周围是否有浸润，肿块的内部阻力指数和血流信号可大致判断肿块的良恶性［11］。乳管造影时导管不规则变形、狭窄扩状、中断为导管内癌的特征表现之一，导管内充盈缺损为“菜花”样，边缘不规则、模糊，部分病例可破坏导管导致对比剂不规则外溢，病变处远端导管由于阻塞及浸润显示模糊为导管内癌的另一个特征性表现［12］。

4 浸润性乳头状癌

乳腺的乳头状癌全部或大部为原位病变，只有导管外真性乳头和微乳头两种结构都存在的肿瘤才诊断浸润性乳头状癌。单纯的浸润性乳头状癌罕见，常和其他类型的浸润性癌合并存在。浸润性乳头状癌境界较清楚，乳头纤细或粗钝［13］。肿瘤细胞胞浆呈嗜碱性，可伴有大汗腺化生或顶浆分泌。肿瘤细胞核常为中等级别，大部分肿瘤中间质成分较少。乳头状癌的浸润成分可以是乳头状结构，也可呈普通型浸润性导管癌的形态，前者的预后大部分相当好，多发于绝经后女性［14］。后者一种典型的类型“囊内乳头状癌”，可能就是呈“推挤”方式生长的浸润性乳头状癌，这种肿瘤的形态特点在细针吸取细胞学标本中表现特别明显。超声的血流信号及乳管造影的对比剂外溢均为浸润性乳头状癌提供了可靠的参考依据。

另外有一种相对少见的浸润性微乳头状癌，淋巴管侵袭性强、淋巴结转移率高。临床上与浸润性导管癌在性别、年龄上无明显区别，只是镜下有大量的微乳头形成。乳腺钼靶摄片，恶性的表现与浸润性导管癌也无明显差异，但BI-RADS分级较高［15］。B超多提示低回声结节或实性占位，90%伴有彩色血流信号。

1 吴祥德，董守义主编.乳腺疾病诊治.第2版.北京:人民卫生出版社，2009.171.

2 阚秀主编.乳腺癌临床病理学.第1版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社出版，1993.56.

3 回允中，阿克曼主编.外科病理学.第8版.沈阳:辽宁教育出版社，1999.1576.

4 王小燕，韦海明，康利克，等.乳导管乳头状瘤的超声图像及造影特征与病理对照分析.实用医学杂志，2011，27:3008-3010.

5 曹悦.乳腺导管内乳头瘤的高频超声诊断分析.中国社区医师，2011，13:215.

6 吕建宏.乳腺乳头状瘤影像学诊断价值探讨.吉林医学，2012，33:1646.

7 黄原义，张莉，孙惠惠.血性乳头溢液的乳腺导管造影诊断.临床放射学杂志，2010，29:829-831.

8 李晨，王勇，杨裕辉，等.高频彩色多普勒超声检查乳腺导管内乳头状瘤的价值.实用医技杂志，2009，16:90-92.

9 李香丹.乳腺乳头状病变诊断新进展.吉林医学，2012，33:188.

10 Mulligan AM，O’Malley FP，Papillary Lesions of the Breast:a review.Adv Anat Pathol，2007，14:108.

11 钱正子，李秀英，朱英，等.超声对乳头溢液疾病诊断价值.中国临床医学影像杂志，2003，14:11.

12 白人驹主编.医学影像诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010.399.

13 Guo X，Chen L，Lang R，et al.Invasive micropapillary carcinoma of breast:association of pathologic features with lymph node metastasis.Am J Clin Pathol，2006，126;740.

14 饶慧蓉.乳腺乳头状瘤的病理分析.临床与实验病理学杂志，1999，15:274.

15 马涛，陆肖玮，王嘉园，等.乳腺浸润性乳头状癌的临床研究.淮海医药，2012，30:120.