外固定架结合克氏针三角形固定治疗桡骨远端C型骨折治疗体会

刘长宾 鲁峰 李志国

对于新鲜老年桡骨远端C型骨折，近年多采用锁定板固定或外固定架及克氏针固定，术后大多存在骨折再次短缩移位或关节面再次塌陷，术后发生腕关节疼痛及创伤性关节炎，我科对于新鲜老年桡骨远端C型骨折采用外固定架结合克氏针三角形固定及植骨治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2004年3月至2008年11月我院随访病历资料完整45例，其中男24例，女21例。左侧29例，右侧21例。桡骨远端骨折按AO分型均为C型，按AO分类标准，C1型14例，C2型26例，C3型10例。年龄65～79岁，平均69.2岁。受伤时间1 h～4 d。均行X线及CT检查了解骨折断及关节面移位情况，伤后即刻常规行手法整复石膏固定于轻度掌屈尺偏位，一般伤后5 d手术。

1.2 手术方法

1.2.1 手术:采用臂丛麻醉或全麻。依据桡骨远端骨折三柱理论［1］，结合X线片及CT确定手术切口。①背侧入路桡骨远端背侧纵切口，于第3、4伸肌鞘管之间切开皮肤、皮下组织，触摸Lister结节，如果该部位骨质碎裂，则定位于腕部伸直位第三掌骨基底对应部位，由其桡侧显露拇长伸肌腱近端，保护下切开鞘管、腕背侧支持带及关节囊，术中常规将拇长伸肌腱游离置于皮下，显露桡骨远端背侧，依据术前设计做桡尺侧的扩大切开，直视下观察桡骨远端关节面移位情况。②掌侧入路:取掌侧Henny切口，于桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间分离进入，显露并于旋前方肌桡侧起点部部分切断，骨膜下剥离，显露桡骨远端掌侧骨折。③入路选择:桡骨远端骨折手术入路的选择是由骨折远端移位方向决定的。根据术前X线片及CT描述，关节面及干骺端骨折移位情况，依据三柱理论，确定手术入路。能选择单一入路解决的尽量选择单一手术入路，单一入路不能解决的采用掌背侧联合入路。④骨折复位:依据桡骨远端骨折的特点，尺侧部骨皮质大多是完整的，故手术中尺侧皮质是重要的复位标志。如关节面分离，可利用手法或轻柔钳夹复位，如关节面塌陷，尽量采用经软骨下骨撬拨复位，复位后的空腔取自体骨或同种异体骨填充。术中直视下观察关节面复位情况及平整度，利用C形臂透视，观察掌倾角及尺偏角恢复情况及桡骨茎突高度恢复情况。如果掌侧骨块通过牵引不能解决成角及嵌插可以辅以掌侧入路。复位满意后经桡骨茎突向近折端尺侧皮质及近折端桡侧向尺骨切迹部位近侧旋入2～3枚直径2.0克氏针固定，使其形成多个三角形结构固定骨折端。于第二掌骨的桡背侧分别距掌骨两端1 cm分别做2个纵向1 cm切口，钝性分离伸指肌腱并保护，与掌骨额状面成30°分别钻孔，各选入1枚外骨架固定针，桡骨骨折近心端的2 cm及10 cm处各旋入1枚外固定架固定针(方法同掌骨部位固定针)，使其呈发散或汇聚排列。轻度牵引保持轻度掌屈最大尺偏位旋紧外固定架各旋钮。对于尺骨茎突基底的骨折采用闭合或切开复位的方法两枚指针固定。术后严密观察末梢血运情况及手部感觉运动情况，可予以应用消除水肿药物。

1.2.2 功能锻炼:术后第1天即进行患侧肩肘关节主动活动及手部被动屈伸活动练习。术后2～3周门诊复查，根据复查X线片情况评估后改为腕关节功能位固定。6周左右去除外架逐步进行腕手功能锻炼，骨折线消失后去除克氏针。

1.3 疗效判定 按Anderson功能评价标准进行评定［2］。

2 结果

本组病例均得到8～22(平均11)个月随访，无针道感染和骨不连发生，全部骨折均在3个月内愈合。优18例，良24例，中6例，差2例。优良率达84%。

3 讨论

3.1 治疗桡骨远端是指距桡骨远端关节面2.5 cm，桡骨干皮质骨向松质骨移行部已远的部分。桡骨远端C型骨折是指桡骨远端关节内骨折。传统方法认为可以通过手法整复石膏固定治疗，但疗效欠佳［3］。近年的资料证明桡骨远端骨折不稳定的因素包括:骨折原始存在(1)掌倾角背倾＞20°。(2)骨折端背侧缘粉碎，桡骨短缩5 mm或更多。(3)关节内粉碎骨折，关节面移位＞2 mm多提示骨折不稳定。存在复位困难或难以维持复位而发生再移位。(3)桡骨远端C型骨折属于关节内骨折，较为不稳定，手法整复石膏固定骨折再移位的可能性较大，近年来多通过外固定架结合克氏针或锁定钢板固定［4］，但克氏针只是简单的固定骨折块，术后骨折块再次移位及关节面再次塌陷情况出现较多。该组病例采用克氏针将干骺端和关节面骨块利用克氏针固定，呈三角形排列方法固定，术中对于骨缺损常规植入自体骨或同种异体骨填充植骨。术后无1例再次发生骨折移位及关节面塌陷。其多个三角形固定可以使骨折部位呈稳定结构，干骺端与骨折块之间不会再次发生移位，植骨填充可以防止术后关节面再次塌陷，减少发生创伤性关节炎;而外固定架固定及对于尺骨茎突骨折的固定可以防止术后骨折的短缩移位及横向移位;术中背侧入路常规将拇长伸肌腱游离置于皮下可以防止术后发生拇长伸肌腱磨损断裂等并发症［5］;术后2～3周将腕关节改为功能位固定可以减少掌侧关节软骨的压力，减少关节软骨退变，从而减少创伤性关节炎的发生。术后早期去除外固定架，利用克氏针提供的三角形稳定结构固定骨折，可以早期磨造关节软骨，减少关节软骨压力，增加关节滑液分泌，减少创伤性关节炎的发生。

3.2 植骨 由于老年患者的桡骨远端骨折大多合并骨质疏松症，故骨折复位后多残留空腔，复位后的空腔尽量采用取自体骨填充，如果患者有取骨禁忌证，可采用同种异体骨填充。将获取的松质骨制成骨颗粒，约5 mm大小，填入缺损的空腔并利用粗六角螺丝刀头夯实。碎裂缺损的皮质骨部分，参考缺损形状利用所取骨制成带皮质骨的大小基本相等的骨块填充镶嵌。植骨后骨质既填充了骨折端的缺损，起到了填充骨量的作用，又能支撑关节面，有效防止复位丢失，并增加了骨折端的稳定性。同时，自体髂骨具有生物学潜能大，骨诱导活性强的特点，可促进骨折愈合，减少外固定时间。

3.3 关于神经损伤 桡骨远端骨折常可累及位于腕关节周围的正中神经、尺神经和桡神经感觉支。其中桡骨远端骨折畸形引起的腕管压迫，出现正中神经损伤是桡骨远端骨折常见的并发症之［3］。对于术前X线片及CT提示骨折块向掌侧移位明显并出现神经损伤症状者，术前要详细查体，明确诊断，避免漏诊。但大多数患者神经系挫伤或压迫所致，伤后即刻进行手法整复石膏固定并及时复查X线片，观察向掌侧移位骨块复位情况，大多数患者神经压迫症状可以减轻或消失。对于术前压迫解除，神经损害症状未能减轻或反而加重者，术中可予以探查。对于术后神经压迫症状减轻但未消失者，可给予对症药物，术后观察2～3个月，如进行性加重或仍不恢复可手术探查。同时术中避免将外架固定于极度掌屈尺偏位，以免术前无症状患者，因术后腕管容积急剧减少出现神经损害症状。

3.4 拇长伸肌腱 术中注意恢复桡骨远端背侧骨皮质光滑，尤其是Lieter结节部位骨皮质，避免出现迟发型肌腱断裂［6］。该组病例常规术中将拇长伸肌腱常规置于皮下，术后未见明显肌力减弱及弓弦效应，而且有效的避免了肌腱磨损及断裂等并发症。

3.5 骨质疏松 老年桡骨远端骨折的患者有很大一部分患有骨质疏松症。术前常规做骨密度检查，一期同时治疗骨质疏松症，对于术后功能恢复避免再骨折起到至关重要的作用［7］。

3.6 患者术后功能锻炼 桡骨远端骨折术后6周左右骨痂形成，基本可以去除外固定架，术后早期功能锻炼，可以早期磨合关节软骨，减少创伤性关节炎的发生。术后早期功能锻炼可以避免引起反射性交感神经营养不良(Sudeck骨萎缩)及肩手综合征［8］。故去除外固定架后门诊常规每周复查1次，记录关节相关活动情况，必要时辅以手法或康复科功能锻练，对于术后患肢功能恢复起到至关重要的作用。其中2例疗效差的患者均为术后惧怕疼痛，拒绝功能锻炼，尽管骨折复位好，但腕关节功能很差，故术后患者的康复治疗非常重要。

新鲜老年桡骨远端C型骨折，术前合理计划手术方案，术中严格操作，术后合理康复训练，可以取得较好的疗效。桡骨远端外固定架结合克氏针三角形固定治疗桡骨远端C型骨折的治疗方法及疗效可靠，值得推广［9］。

1 Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78:588-592.

2 刘云鹏，刘沂主编.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评价标准.第1版.北京:清华大学出版社，2002.207.

3 荣国威，王承武主编.骨折.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.379，397.

4 顾昕，楼列名，李少华.钢板内固定与经皮克氏针固定治疗桡骨远端骨折疗效比较.中华创伤杂志，2009，25:141-144.

5 雷荣福，洪华，董凯，等.桡骨远端掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2012，27:648.

6 张长青，张伟译.骨折手术技巧图解.第1版.上海:上海科学技术出版社，2011.107-122.

7 魏培建，支忠继，邸军.骨质疏松性骨折的诊治进展.河北医药，2009，31:3417.

8 张长青，施慧鹏主编.骨科专家病例解析丛书创伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2011.35-51.

9 娄宏亮，李志国，连霄飞，等.外固定架联合钢板及克氏针内固定治疗老年桡骨远端不稳定粉碎性骨折.中国骨与关节损伤杂志，2012，27:649-650.