老年早期食管癌患者放疗效果分析

刘春盛 崔琛 宋大辉 左灵

食管癌是一种原发于消化系统的常见恶性肿瘤之一，在我国尤其多见，临床常见的病理类型为鳞状细胞上皮癌，目前对于食管癌的临床治疗手段主要是手术治疗、放射治疗和细胞毒类的化学治疗等。外科手术和放射治疗是一种局部治疗手段，外科手术对食管癌患者的身体条件要求较高。细胞毒类的化学治疗是全身治疗，选择性较差，不良反应大，对多数老年患者应该慎重选择。据临床资料报道，老年食管癌患者与手术相关病死率明显升高，且病变长度与预后有直接关系，其病变越短，生存期越长［1］。因此对长度≤3 cm或无淋巴结及远处转移的老年早期食管癌患者采取放射治疗，是目前食管癌有效的治疗手段，可大大延长患者的生存期，非常明显改善患者的预后。我科采用放射治疗84例老年早期食管癌患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料84例老年早期食管癌患者均为2010年3月至2012年2月在我科实施放射治疗病例，且均经过食管吞钡X线造影、CT、胃镜及咬检病理等确诊均为鳞癌。其中男57例，女27例;年龄55～79岁，平均年龄(67±5)岁。食管癌患者中发生在颈段及胸上段45例(50.9%)、胸中段27例(32.1%)、胸下段12例(14.3%)，其食管癌的病变长度(X线钡餐发现长度)均≤3 cm。临床以进行性吞咽困难为主要的典型症状，表现为不同程度吞咽障碍、伴有或是不伴有胸骨后疼痛、嗳气等症状。对患者常规行纵隔CT、颅脑MRI、腹部和颈部B超检查后，排除局部淋巴结和其他脏器部位远处转移，血常规、肝肾功能、钾钠氯及心电图均无异常，但部分患者伴有高血压、冠心病、糖尿病等合并症，所有患者无放射治疗禁忌证。

1.2 治疗方法 所有老年早期食管癌患者均采用美国瓦里安公司生产的23EX直线加速器实施放射治疗，并在放疗前1周进行胸部CT和食管X线钡餐造影检查，根据检查结果对肿瘤大小进行测量，记录肿瘤的长度和宽度，然后确定照射剂量。一般照射视野宽度6～6.5 cm，照射野的长度为病变上下外扩3 cm。布野方式一般为前后照射野吸收剂量为36 Gy后改为避脊髓两前斜野或两后斜野增量治疗至60～70 Gy。常规分割剂量为1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周。在颈段及胸上段的部分患者部分中，患者可实施颈部切线野预防照射剂量为45 Gy。并注意在放射治疗中应配合免疫调节和升白细胞治疗，对于有放射性反应的食管癌患者要进行积极的对症处理。于放射治疗后2、4、8周等分别再行胸部CT和食管X线检查。

1.3 随访 本组患者的随访采用电话、信件或是复查获得临床资料。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 效果分析 本组结果显示，本组84例老年食管癌患者均完成放射治疗，在治疗期间未发生严重的骨髓抑制、放射性食管气管炎、食管穿孔、出血及死亡病例。随访发现，食管癌放疗后患者的生存率分别为:1年56例(66.7%)，2～3年19例(22.6%)，5年以上9例(10.7%)。说明对于食管癌来说，患者的年龄、病变部位等与放射治疗的差异有统计学意义(P＜0.05);但实施颈部切线野预防照射患者与未实施预防照射的患者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。分析其死亡患者的原因主要是患者局部未得到控制或复发、淋巴结转移、远处转移等造成。另外，对老年食管癌患者的照射剂量应控制在50～60 Gy最为适宜，对于老年的食管癌患者非区域淋巴引流区要禁止照射，防止患者免疫力降低，影响患者的生存期和生活质量。

2.2 不良反应 而发生毒性反应1～2级放射性气管炎18例(21.4%)、放射性食管炎52例(61.9%)、血白细胞降低Ⅰ度12例(14.3%)、Ⅱ度2例(2.4%)。说明老年食管癌患者放射治疗的耐受性良好，无影响放射治疗完成的食管气管炎的发生，未出现3度以上的骨髓抑制，无放疗相关的死亡病例。对于出现较高的食管炎的原因考虑为:(1)放射治疗是局部治疗措施，正常组织的反应除了与本身组织的生物学特性有关外，还和接受的放疗剂量和体积有一定的关系。出现放射性食管炎不正说明局部食管接受到较高放射剂量。(2)老年患者的各种组织脏器功能的变化，包括食管黏膜修复的能力降低，可能造成同等的放疗剂量老年人较重的放疗反应。从不良反应来看，放射治疗是老年早期食管癌患者的安全、毒副反应小的选择。

3 讨论

食管癌是我国较常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率很高，常发生于食管中下段，多见于55～70岁患者，一般男性多于女性［1］。食管癌的治疗失败的主要原因是局部肿瘤的未控和区域淋巴结的转移。食管癌在临床上分为三段，即自食管开口到主动脉弓上缘为颈段和上段、主动脉弓上缘至肺下静脉平面为中段、肺下静脉平面至贲门口为下段;目前临床多以手术治疗、放射治疗及细胞毒类的化学治疗等综合治疗为主。有资料显示，虽然老年食管癌患者在放疗前常有不同程度的心肺功能衰退、合并症较多、营养不良、电解质紊乱等并发症，这样会给实施外科手术带来了很大的风险［1］，但是从本组研究证实，只要老年食管癌患者的一般身体情况在中等、无远处转移或无严重的并发症等均可适应于放射治疗，国内有研究观察证实有老年食管癌患者行放射治疗的有确切治疗效果，患者的症状可以得到明显的改善，患者放射治疗后生存率在1、3、5年的分别为78.4%、26.5%、16.7%，相较≥70岁食管癌患者的外科手术治疗病死率高的特点，所有患者无治疗性死亡，表明放射治疗可以成为老年早期食管癌患者安全有效的治疗措施，这提示老年食管癌患者并不能成为常规放射治疗的禁忌［2］。年龄不能作为患者禁忌放疗的独立因素，放射治疗既保证了老年食管癌患者的局部治疗效果明显的同时，也减少了老年食管癌患者外科手术治疗的危险性。由于食管癌主要是鳞状细胞癌，从放射生物学的角度来说，鳞状细胞癌对放射线是中度敏感的，因此食管鳞状细胞癌对放射治疗是较敏感的。从本组接受放射治疗的84例老年食管癌患者中可以看出，患者放射治疗后生存率在1、3、5年的分别为1年有56例(66.7%)，2～3年19例(22.6%)，5年以上9例(10.7%)，以上的数据与上述研究的生存率结果基本一致。可以看出老年早期食管癌患者从放射治疗中是获益的，并且部分患者可以得到长期的生存。

在食管癌放射治疗剂量方面，目前最佳剂量国内外各家医院均有所不同，一般认为相对体质好或能耐受放射治疗的食管癌患者，以60～70 Gy为佳。本组观察表明，患者各段病变部位的剂量虽然无显著性差异，但在放射治疗时尽量对老年食管癌患者不要采取单次大剂量或是总剂量过高，一般剂量以60～65 Gy为宜，然后根据患者病变消退速度、治疗情况及患者对放疗的耐受性等作出相应的调整。同时要禁止对老年早期食管癌患者实施非区域淋巴引流区预防性照射，避免因照射范围扩大而带来患者免疫功能下降，影响患者的局部控制、造成患者生存期的缩短，降低患者的生活质量。

本组研究显示，局部病变未得到控制和复发仍是老年食管癌患者死亡的主要原因，其本组死亡患者就是由于该原因造成的。有学者曾报告，食管上中段癌放射治疗的效果要明显优于下段癌［2］，而本研究发现，胸下段老年早期食管癌患者其生存率并不比中上段患者减少，治疗效果也较满意，因此对老年早期食管癌患者能否改变分割模式或适当配合化学治疗等其他治疗，以进一步提高疗效或生存率，还需进一步探讨。值得注意的是，患者在放射治疗中，常常会出现放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管或气管瘘等并发症，因此一旦发现上述症状，要积极配合临床支持对症治疗。总之，对老年早期食管癌患者实施放射治疗，具有痛苦小、经济、可行、安全、有效、创伤小、适应证广等优点，值得在临床工作中进一步推广应用。

1 于长华，王万伟，魏荣荣.70岁以上老年早期食管癌放射治疗分析.实用老年医学杂志，2008，22:157-159.

2 张海波.对老年早期食管癌放射治疗的研究.吉林医药，2012，33:472.