蛛网膜下腔出血脑脊液置换术的观察与护理

2014-04-01罗状英刘少勇

哈尔滨医药 2014年1期

罗状英，刘少勇

(云南省普洱市人民医院，云南普洱665000)

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科急危重病之一，易并发再出血、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连等，直接影响预后。脑脊液(CSF)置换术是一种通过腰椎穿刺反复多次用生理盐水置换出血性脑脊液，而降低颅内压，改善脑脊液循环，减少并发症的发生。笔者对2012年1月至12月的12例SAH患者，采用CSF置换术治疗，并配合有效护理措施，严密观察病情，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组12例，男性8例，女性4例，年龄40～74岁，平均43岁。入选病例均按中华医学会第四届脑血管病会议确定的诊断标准［1］，有下列之一者不入选:①颅内动脉瘤未经手术治疗。②严重颅内高压。③深度昏迷者瞳孔不等大，呼吸不规则者。④脊柱畸形。⑤合并上消化道出血者。⑥病程超过1周者。本组病例全部经头颅CT扫描确诊SAH。

1.2 治疗方法:患者入院后绝对卧床休息，采取传统的止血治疗，脱水降颅压，抗生素防治感染，维持水电解质平衡，解除脑血管痉挛，镇静止痛，预防及处理并发症等对症支持治疗，同时行CSF置换术。按腰椎穿刺术常规进行，腰穿成功后先测颅内压，以0.5～1 mL/min的速度缓慢放出血性脑脊液20 mL，再以1～2 mL/min的速度等量注入生理盐水20 mL;留置3～4 min后重复1次，共2～3次，最后一次加入地塞米松10 mg，直至每次总量60～80 mL为止。若患者配合，置换可达脑脊液颜色清亮为止。根据出血量的多少来决定CSF置换的间隔时间，若脑脊液颜色较红，出血量较多，头痛明显，且能配合，宜每天或隔天1次;如出血量少，头痛不明显，或患者烦躁不配合，可每2～3天1次，经多次置换，脑脊液颜色呈淡黄色、无色时可终止。每位患者接受CSF置换术治疗3～5次。

2 结果

本组12例SAH患者经CSF置换术和精心护理，95%临床症状改善，无1例发生并发症，均痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理:①对神志清楚的患者要稳定其情绪。由于SAH发病急、病情重，并且脑脊液置换术是有创检查和治疗手段，部分患者害怕腰穿会留下后遗症，因而易产生恐惧、忧郁等不良情绪。应根据患者的心理承受能力作知识宣教，告知患者了解本病的预后、治疗及护理措施，并说明置换术的方法、疗效和必要性，消除患者恐惧心理，保持安静状态，以便配合治疗。嘱咐病人排空膀胱，尿潴留者要行留置导尿术。必要时给予镇静药。同时协助医生与患者家属谈话，签定有创手术同意书。②对病室常规消毒处理，减少陪护，避免不必要的人员流动，尽可能减少感染机会。③准备好腰穿包、消毒用品等。④术前用药。由于SAH后均有不同程度的颅高压。为了避免穿刺时诱发脑疝形成，在术前0.5 h给予20%甘露醇250 mL静脉点滴，监测血压、呼吸、心率、瞳孔直径、对光反射和意识状况，便于术中、术后对照，了解病情变化。血压高者给予适当降压，烦躁不安者给予镇静。

3.2 术中护理:①正确体位是腰穿成功的关键，协助患者采取腰椎穿刺的最佳体位，以利于提高穿刺成功率。帮助患者侧卧位，使病人背部靠近床沿，背向术者，头向胸前弯曲，双手抱膝向腹部弯曲，腰向后弓成弧形，使椎间隙增宽，利于穿刺，穿刺过程中动作要轻柔，并避免过度弯曲而影响病人呼吸。②严格无菌操作。③腰椎穿刺成功后，嘱病人放松，然后协助术者测压及置换。④由于置换术可使局部脑脊液压力降低，引起脑疝，所以密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、心率、头痛及呕吐等情况，是术中护理的重点。放出脑脊液和注入生理盐水时都应缓慢，以免脑脊液压力波动过大而诱发脑疝或出血。如患者出现意识不清、瞳孔散大、呼吸改变等脑疝症状时，应立即通知手术医生停止操作，并采取相应措施。⑤协助手术医生准确记录脑脊液置换量，并密切观察脑脊液颜色变化。⑥保持患者呼吸道通畅。⑦注意保暖，防止患者受凉。

3.3 术后护理:①手术完毕后，拔出穿刺针，局部消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定，保持局部皮肤干燥。②去枕平卧6 h，是防止脑疝及低颅压的关键。向患者及其家属说明术后体位的意义，使患者保持安静，做好心理护理和生活护理。③注意穿刺部位有无渗血、血肿，防止局部感染。④观察有无术后神经功能障碍，如大小便障碍，下肢麻木无力、疼痛等。密切观察生命体征的变化以及头痛、呕吐等情况。多次反复同一间隙穿刺，易并发脑脊液漏［2］，导致低颅压性头痛。此时应及时给予平卧头低位、补液、止痛等对症处理。⑤注意有无再出血。如患者在发病4周内，病情好转的情况下突然发生剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加重，复查脑脊液有新鲜出血或CT发现新的高密度影像，可确诊为再出血。应按SAH常规治疗及护理。⑥注意观察脑血管痉挛。如患者出现局限性定位特征或进行性意识障碍，腰穿无新鲜出血提示有脑血管痉挛。应根据医嘱，及时给予解除脑血管痉挛的药物，并注意观察药物疗效。⑦观察体温改变。蛛网膜下腔出血后吸收热一般在38°左右，如果脑脊液置换治疗后出现发热、血白细胞数增高，应考虑有感染，须按发热护理。⑧腰背痛因穿刺针损伤而引起，一般不需特殊处理可自行缓解［3］。⑨加强基础护理。嘱患者SAH急性期绝对卧床休息4～6周，护士应协助完成一切生活护理。保证患者充足的休息及睡眠，给予患者高热量、低脂肪、富含维生素的饮食，保持大便通畅，避免便秘。加强皮肤护理及口腔护理，保持病房安静，避免强光刺激，保持病人情绪稳定，避免再出血。