68例老年肺结核患者临床分析

吴琼珍

(云南省普洱市疾病预防控制中心，云南普洱665000)

肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性、严重威胁人类健康的疾病。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题［1］。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。现在全球结核病流行高峰出现移至老年的普遍现象，我国也不例外。本文对2006年至2012年收治的68例老年肺结核患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

68例病例中，男35例，女33例，年龄60～78岁，平均64.2岁;病程2个月～12年。初次患病14例，复治患者52例。

2 诊断

2.1 诊断原则:肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。(咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索，痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法)

2.2 诊断依据

2.2.1 年龄:均在60岁以上。

2.2.2 流行病学:有与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染的接触病史。

2.2.3 临床表现:多数起病缓慢，早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻等。少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。该组病例咳嗽39例，咳痰26例，咯血7例，气促胸闷9例，胸痛3例、乏力9例、纳差6例、消瘦、体重减轻14例。

2.2.4 胸部影像学检查:胸部X线、CT有各种结核病灶表现，肺上野片状密度不均阴影15例，肺下野斑片状阴影28例，空洞性阴影12例，胸腔积液8例，结节状阴影2例肺不张3例。

2.2.5 实验室检查:结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。主要采用痰涂片及结核菌培养进行检查，一般涂片阳性肺结核诊断可基本确立。结核菌培养为精确可靠的检查，培养的菌株进行药敏试验对复治结核病或者怀疑有耐药的的结核病尤为重要。68例病例中，痰涂片找到结核杆菌29例(42.64%)，培养阳性12例(17.65%)，两者均阴性 33例(48.52%)。

2.2.6 合并症:68例中有并发症35例，其中肺部感染16例，自发性气胸5例，肺不张6例，肺心病7例，呼衰1例;合并症39例，高血压6例，慢性阻塞性肺病23例，冠心病3例，糖尿病4例，其他疾病3例。

3 治疗及结果

3.1 治疗:抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性的作用，合理的化疗可以使病灶消灭，最终达到痊愈。世界卫生组织将抗结核药分为五组。初治结核病通常选用第一组药物，耐药结核病或者因过敏、毒副反应不能耐受一线药物的可能需要选用其他几组药物。治疗原则为早期、联用、适量、规律、全程。

68例患者中初治病例28例，复治病例40例，治疗方案均选用全国统一的短程化疗方案。初治痰结核菌涂片阳性患者选用2 HRZE/4 HR方案;初治痰结核菌涂片阴性患者选用2 HRZ/4 HR方案;复治患者根据用药史，选择既往未用过的药物，痰结核菌涂片阳性患者选用2 HRZSE/4～6 HRE方案。疗程多为9个月。

3.2 副作用:用药期间出现副作用主要有食欲下降15例，皮疹3例，肝功能损害12例，肾功能损害4例。

3.3 结果:经短程化疗方案治疗后痰菌转阴25例(86.21%)，61例症状消失减轻(89.71%)，55例 X线表现好转(80.88%)，未转阴9例(13.24%)，病情恶化死亡死亡 7 例(10.29%)。

4 讨论

通过对以上病例的资料进行统计分析，老年肺结核具有以下临床特点:①临床表现不典型，本组病例中临床上多表现为咳嗽、咳痰、纳差、胸闷、头晕，而典型的结核中毒症状如盗汗、午后低热较青年人少，68例病例中，发热22例，盗汗27例，而且部分老年肺结核患者无症状，不易早期发现。致使该部分老年人易被误诊或漏诊。②胸部X线、CT表现具有特殊性，中下肺野病灶较多，以慢性纤维空洞病灶和干酪性肺炎为主。③结核菌素试验阴性率高本组有33例(48.52%)痰菌阳性而结核菌素试验阴性。可能系结核重症或合并有其他基础疾病有关导致部分结核患者机体呈现无反应性，另一原因系免疫状态的改变使之呈现无反应性。所以结核菌素皮试阴性者，不能完全排除结核病，应进一步完善必要的有关检查及综合临床表现及病情的观察再做出定论。④合并症与并发症多。合并症39例，占57.35%，其中阻塞性肺气肿23例，占33.82%;并发症35例，占51.47%，主要为肺部感染16例，占23.52%;其次为肺心病7例、肺不张6例、自发性气胸5例、高血压6例、糖尿病4例等。⑤病情进展快，病死率高。本组7例发生大咯血，9例严重呼吸困难，且有合并心肺功能衰竭、电解质紊乱、气胸等。7例患者因病情严重恶化死亡，占10.29%。

老年人全身免疫功能减退，体质较差，一旦感染结核病或陈旧病灶复发，往往病情严重，排菌机会多，传染性强，可发展为难治性肺结核，成为结核病的主要传染源。另外，由于老年人对疾病的认识不足，自我保健意识的差异及医疗保健尚不健全，不能定期体格检查，出现症状或者明显的不舒服时病情即较重，另外，多数老年人不愿接受规律化疗，用药一段时间后感觉病情好转即自行停药，造成多次反复治疗，使耐药结核病增多，给治疗带来很大的难度，治愈率较低。WHO估计当今有2/3患者处于发生耐药病例危险之中，全球有5000万以上人正遭受耐多药结核菌的感染［2］。本组病例复治患者52例，复治率达76.47%。因此，临床上应重视老年肺结核病的治疗，通过采用全程督导化疗，用药遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，使新发现初治涂阳患者提高治愈率，从源头上防止耐药病例的产生，达到理想的治疗效果。

［1］ 谢惠安.现代结核病学［M］.北京:人民卫生出版社，1999.

［2］ 徐旭卿，陈坤，李群.复治病人中影响耐药产生因素的分析［J］.中国防痨杂志，2006，1:33 －35.