于志强教授运用逍遥散加减临床经验

刘长玉 周 祺 杜武勋 冯利民

(天津中医药大学第二附属医院心内一科，天津 300150)

名老中医经验

于志强教授运用逍遥散加减临床经验

刘长玉 周 祺 杜武勋 冯利民

(天津中医药大学第二附属医院心内一科，天津 300150)

逍遥散；名医经验；中医疗法；于志强

于志强教授系天津中医药大学第二附属医院主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生导师。业医30余年，研读经典，勤于临床，善取各家之长，尤擅长中医药内科心血管疾病的诊疗。临床运用逍遥散加减治疗内伤杂病及妇科疾病常可获良效。现将于教授运用逍遥散的临床验案列举如下。

1 胃脘痛

张某，女，56岁。2011-02-06初诊。胃脘胀痛2周。患者2周前因情绪激动后出现胃脘胀痛，昼轻夜重。伴两胁作痛，善太息，恶心，纳呆，倦怠乏力，舌质黯红有瘀斑，苔薄白，脉弦细。中医诊断：胃脘痛。证属肝郁脾虚，肝气犯胃，瘀血内停。治宜疏肝解郁，健脾和胃，活血止痛。予逍遥散加减。药物组成：柴胡10 g，当归15 g，白芍药15 g，薄荷(后下)3 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草10 g，煨生姜3片，五灵脂10 g，草果12 g，延胡索10 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁6 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2011-02-12二诊，胃脘、两胁胀痛减轻，纳食渐增，饭后时有胃胀，大便时溏，舌黯红有瘀斑，苔薄白，脉弦细。一诊方加鸡内金10 g，白术增至15 g，继服7剂。2011-02-19三诊，诉诸痛减轻，腹胀好转，大便正常而停药。

按：胃脘痛是脾胃病的常见证候。胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺。素体脾虚，劳倦过度，内伤饮食，情志失调皆可损伤胃腑，使胃气失和，气机郁滞而胃脘作痛。于教授认为，本病系因患者平素情绪不畅，易于急躁，导致肝气郁结。而肝主疏泄，脾主运化，脾的运化有赖于肝疏泄功能的正常，肝郁可致脾虚，日久气滞血瘀，肝胃失和。故以逍遥散加减组方，以疏肝解郁养脾；且患者病久，气滞血瘀，故加延胡索行气活血止痛；五灵脂通利血脉，行血止痛；草果理气散寒；丹参饮(丹参、檀香、砂仁)活血通络止痛。诸药合用，共奏疏肝和胃、理气活血止痛之功，故痛可止。

2 吞 酸

张某，男，62岁。2011-01-10初诊。吞酸5 d。患者平素性情急躁，5 d前出现吞酸、烧心，灼热，嘈杂，甚则呕吐酸水，口干，口苦，纳呆，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：吞酸。证属肝郁化火犯胃。治宜清肝泻火，和胃降逆。方用逍遥散合左金丸加减。药物组成：柴胡10 g，当归15 g，白芍药15 g，薄荷(后下)3 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草10 g，黄连12 g，吴茱萸2 g，海螵蛸12 g，瓦楞子15 g，牡丹皮10 g，栀子10 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2011-01-16二诊，诉服上方后吞酸、烧心等诸症减轻，大便调，偶有进食不慎诸症反复，舌质黯红有瘀斑，脉弦细，苔薄白。一诊方去栀子继服6剂。2011-01-22三诊，诉无吞酸，大便正常。嘱患者饮食宜规律，进食易消化食物，近期忌食辛辣。

按：酸水由胃中上逆泛吐而出的病症称为吞酸，常与胃痛兼并或单独出现。多因肝火内郁，胃气不和而发，或脾胃虚寒，不能运化所致。本例患者性情急躁，易肝气郁结，肝郁日久化火，肝火内郁，胃气不和，终致吞酸。于教授治以逍遥散加味合左金丸加减。方中逍遥散合用左金丸(黄连、吴茱萸)疏肝泻火，和胃止痛；并予瓦楞子、海螵蛸制酸敛阴；牡丹皮、栀子清热泻火。诸药合用，清肝泻火，和胃降逆，相得益彰，故吞酸停。

3 脏 躁

高某，女，48岁。2010-12-12初诊。多汗、心烦不得眠2个月。患者平素性情急躁，本次发病证见多汗，心烦不得眠，善太息，舌红少苔，脉弦细。中医诊断：脏躁。证属肝郁血虚，阴虚内热。治宜疏肝理气，养血和营安神。方用逍遥散合甘麦大枣汤加减。药物组成：柴胡10 g，当归15 g，白芍药15 g，茯神15 g，薄荷(后下)3 g，炒酸枣仁50 g，知母12 g，首乌藤30 g，制龟版(先煎)15 g，龙骨(先煎)30 g，浮小麦30 g，炙甘草10 g，大枣7枚。14剂，日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2010-12-26二诊，诉服用上方后汗出、心烦、失眠减轻，舌质红，苔薄黄，脉弦细。一诊方去制龟版，继服14剂。2010-12-10三诊，诸症减轻，上方按比例配成丸药，继续服用。随访2个月未见复发。

按：于教授认为，该女子已近七七之年，肝失所养，精血不足，五志火动，上扰心神，故症状百出。病机为肝郁血虚，肝郁日久化火，火盛伤阴，火扰心神。以逍遥散合甘麦大枣汤加减组方，因白术性燥故去而不用。甘麦大枣汤(炙甘草、小麦、大枣)养心安神，补脾和中；炒酸枣仁、首乌藤养血补肝，宁心安神；茯神宁心安神；知母滋阴清热；龙骨镇惊安神，除烦热，治心悸、失眠；制龟版育阴潜阳，养血补心。诸药合用，疏肝理气，养血和营安神，故脏躁得除

4 心 悸

任某，男，74岁。2010-11-15初诊。间断心悸1个月。诉近1个月心悸时作，每于恼怒后加重，性情急躁，失眠多梦，偶伴胸闷、胸痛，时有汗出，口干口苦，纳食尚可，大便秘结，舌质黯红，苔薄黄少津，脉结代。中医诊断：心悸。证属肝火扰心。治宜疏肝解郁，养血清热，宁心定悸。方用丹栀逍遥散加味。药物组成：柴胡10 g，当归15 g，白芍药15 g，牡丹皮10 g，栀子15 g，茯神15 g，炙甘草10 g，薄荷(后下)3 g，生姜3片，甘松10 g，苦参15 g，紫石英(先煎)30 g，生龙齿(先煎)30 g，炒酸枣仁30 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2010-11-22二诊，服用上方后心悸、口干、口苦诸症减轻，仍见失眠多梦，大便2 d日一行，舌质黯红，苔薄黄，脉弦。一诊方去甘松，炒酸枣仁加至50 g，加首乌藤30 g、远志10 g，继续服用7剂。2010-11-29三诊，诸症减轻，心悸偶见，夜寐尚安，舌黯红，苔薄黄，脉弦细。继服上方7剂。2010-12-06四诊，诸症减轻，上方按比例配成丸药，继续服用。

按：于教授认为，该患者平素性情急躁，肝气郁结，累及心子，心肝气机不利，故而心悸；肝失疏泄，气机郁结，不得条达，则情志抑郁；气郁日久化火，扰动心神，故而失眠多梦。故以丹栀逍遥散加味，去性燥之白术疏肝理气，清肝泻火；炒酸枣仁、首乌藤养血补肝，宁心安神；茯神宁心安神；生龙齿、紫石英镇惊安神，除烦热，治心悸、失眠；甘松理气止痛，醒脾健胃；苦参清热燥湿。诸药合用，使肝郁得疏，肝火得清，心悸、失眠自除。

体会逍遥散是宋代《太平惠民和剂局方》中的名方，由柴胡、当归、白芍药、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷(后下)、煨生姜组成。其立法要旨是为肝郁、脾虚、血虚之证，为疏肝解郁、健脾养血、调和肝脾常用方，可使肝之气机升降复其常态，脏腑功能恢复常态。《知医必辨》曰“《内经》治肝有三法，辛以散之，酸以敛之，甘以缓之，后人立方，合三法为一方，谓之逍遥散，用柴胡为君，以为辛散，用白芍以酸敛，用炙草以为甘缓。因肝气必有肝火，又加丹皮、栀子，谓之加味逍遥散，再不应则束手无策矣”。

于教授认为，逍遥散立方寓“木郁达之，疏其气血，令其条达而致和平”及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，故能广泛应用于临床，并常获良效。谓临证应用逍遥散不可缺薄荷，去之则不称逍遥散，因薄荷入肝经，少酌之可疏散透达肝经郁热，且当归、白芍药为君药，故二者量必大于他药。总之，于教授认为逍遥散作为肝郁证代表方剂，主治肝郁脾弱血虚证，广泛用于治疗内伤杂病及妇科疾病，须谨守病机，加减组方，异病同治，亦多获良效。

(本文编辑：曹志娟)

刘长玉(1963—)，女，主任医师，学士。从事心内科临床及科研工作。

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