王国三治疗肝硬化的临证经验分析*

河北省唐山市中医医院 朱叶珊 单海燕 蔡春江 （唐山 063000）

王国三主任医师是唐山市中医医院名誉院长，国家级中医药学术继承指导导师，早年师承岳美中先生，多年来致力于中医内科杂病专业，积验颇丰。王老在临床上治疗肝硬化有独特见解和临床经验，笔者有幸跟师学习其治疗肝硬化的学术思想，受教颇多，现将其经验介绍如下。

1 明确病因病机，知常达变

王老认为，中医学中虽无“肝硬化”的病名，结合其临床表现、发病特点，在中医学中可归属到“黄疸”“胁痛”“臌胀”“积聚”等范畴，［1］要想了解肝硬化的病理改变，首先要了解肝的生理功能。

肝者，将军之官，谋虑出焉，“肝主疏泄”是肝脏的主要功能之一，肝脏疏泄功能可调畅气机，使气血平和，神有所养。此外，由于肝胆互为表里关系，通过经脉相互络属，在生理上相互协作，同主疏泄，肝的疏泄功能正常，可促进胆的疏利功能活跃，胆囊能正常储存及泌出胆汁，所谓“肝胆互济，勇敢乃成”。肝胆失于疏泄，则会导致胸胁胀痛，口苦或呕吐苦水，不思饮食，腹胀，便结;胆汁溢出，则致溺黄，面目及全身发黄之病症;肝气郁结、疏泄不及则会出现胸胁部胀痛不适，郁郁寡欢，嗳气叹息，或多疑善虑，或愁苦欲泣等症;肝失疏泄，还会导致脾胃受纳、运化功能失常，出现“肝胃不和”之证，即脘胁胀痛、嗳气吞酸、恶心呕吐或呃逆等症状;此外，肝失疏泄，病延日久，则脉道不利、血行艰涩，而成淤积，可形成癥瘕、痞块等证，疏泄太过，血溢脉外则可出血，唐容川在《血证论》中说:“肝主藏血，……其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致遏抑，则血脉通畅。”故肝硬化患者常常出现消化道症状、黄疸、情志异常、出血等症状，后期还会出现脘腹胀满、小便不利诸证，这也与肝之疏泄功能异常有关，正是由于肝失于疏泄，气机不调，经脉失利，则水道之运行、排泄功能发生障碍。因此，治疗必须从肝胆论治，调整疏泄功能。

正是基于上述观点，王老认为肝硬化的病因病机与肝失疏泄关系最为密切，只有掌握肝脏正常的生理功能作用，才能知常达变，故治必疏泄，采用了“疏化开泄”的方法以牵一发而动全身。 “疏化”有疏导通利、清瘀化痰之意;“开泄”则是指通过辛苦之品，辛开苦降，调畅气机，清化痰浊。常用基础方有半夏泻心汤、小陷胸汤、柴胡疏肝散、大柴胡汤等。常用对药有黄连配半夏，半夏辛温，黄连苦寒，二者配伍既辛开苦降，又平调寒热，使脾胃升降有序，运化有常，对改善胃肠道症状有立竿见影之效，亦起到恢复肝功能的作用。由于肝硬化经年不愈，病邪久积，阴阳失衡，疏泄不利，王老除了考虑“久病入络”，治疗中适当加入活血化瘀通络之品外，还注重扶正的治疗，这也是保证疏泄功能正常的必要条件。

2 个体化治疗，异法方宜

王老博览群书，师古不泥，临床治疗肝硬化游刃有余。针对肝硬化病人不同年龄，不同地域，不同生活条件，不同临床症状，进行个体化治疗。对于嗜食辛烈肥甘之品，贪酒多饮者，多内有实热，此时则不可予健脾燥热之剂，如平胃散、四君汤等，而应予柴胡、枳实、黄芩、郁金、夏枯草、龙胆草、青黛等，以条达肝气，清肝泄热降火。对于病程日久，精血亏损者，多属于阳郁血燥，此时既不可单行厚味滋补之品助热，也不可单行辛散行气之品破气，而应用疏肝养肝之法，可以选用一贯煎化裁，常配伍生地黄、白芍、枸杞子、沙参等，起到滋液涵肝作用;头目胀痛、躁扰不宁、心烦少寐、舌绛少津、口干渴者，多为肝阳上扰，配伍应用生石决明、生牡蛎、生地黄、麦冬等，可潜阳育阴;如见水道不利，发为臌胀者，要慎用峻下逐水之剂，应以疏肝解郁，通络利水之法，可以选枳壳、木香、香橼、大腹皮，疏肝之品配伍二丑、芦根通利小便为宜，不致耗阴之弊;对于食欲不振者，为脾胃受损，当遵“见肝之病，知肝传脾”之旨，故“当先实脾”，王老认为“实脾”不单纯是补脾，还应调脾，做到“调”与“补”的有机结合。“补”是指在脾虚的情况下，采用“甘味”之药如人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等健脾补中，加强脾胃生化气血功能，既可资生肝血，又可防病邪入侵;“调”是指用调和之法，以防脾土壅滞，调节脾脏运化功能，改善肝的病理状态。可用陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等理气健脾。再或病至晚期，元气大伤，必行滋阴益气之法，滋阴可救欲竭之阴液，益气可培将脱之元气，正所谓“留得一分阴液，便有一分生机”，可用白芍、生地黄凉润真阴，五味子敛阴益阳，生鳖甲滋养肝肾。

3 抓主要症状，分阶段治疗

众所周知，肝硬化是一个慢性的发展过程，患者在病情发展的不同阶段，可出现不同的症状。

早期症状相对不明显，病变多在气分，病机以肝郁气滞为主，治疗自然重在理气，药用木香、香附、陈皮疏肝理气止痛;山药、白术健脾益气;柴胡、郁金条达肝气，行气解郁。值得注意的是，大量应用理气之药，宜选平和之品，才不会引起耗气。

中期患者常以闷胀为主症，病机以脾虚湿盛为主，故治以健脾利湿，可选山药、白术健脾益气;藿香、佩兰、半夏健脾祛湿化痰;苍术、厚朴等苦温燥湿;茯苓、车前草等淡渗利湿;茵陈蒿、黄芩、黄连等清热祛湿;莱菔子、焦槟榔等加强行气导滞。

晚期患者多以疼痛为主症，病机以瘀血阻滞为主，有病理研究证实:慢性肝炎肝纤维化的发生率为59.36%。［2］故治以活血化瘀，可选丹参、川芎有活血消积，郁金活血行气止痛，此外，藏药红景天具有很强的活血化瘀作用，还同时具有与人参、刺五加相似的滋补强壮、扶正固本的功能，现代药理研究洪吉童、红景天苷有抗癌作用，［3］可以尝试治疗肝硬化晚期或合并肝癌患者。

王老用药常循古方，临证加减，看似平淡无奇，但其中运用曲尽机变，精妙始成，在于其能审查细微，能够针对不同患者，采用有针对性的治疗方法，笔者还需在临床中不断学习和摸索，分析学术脉络，［4］从而提高诊治效果。

4 典型验案

验案1:孙某，女，49岁，2012年9月15日于我院初诊。主诉:两胁胀痛，厌闻油腻，纳差，夜寐欠安，小便黄，大便正常。患者有乙肝“大三阳”病史20余年，舌淡红，苔薄黄，脉弦。门诊肝功能示:ALT 258.10 U/L、AST 127.60 U/L、GGT 93.10 U/L;乙肝五项示:HbsAg、HbeAg、HbcAb均阳性，超声示:肝硬化。诊断为:慢性乙型肝炎，肝硬化。方用保肝降酶饮加减:当归、白芍10 g，五味子18 g，党参15 g，白术10 g，茯苓、川楝子、延胡索各10 g，炙甘草6 g，板蓝根、虎杖、败酱草各15 g。连服14剂后两胁疼痛有所缓解，厌油症状有所减轻，纳食转佳，眠差，夜梦多，小便黄，大便正常，舌红苔黄，脉弦细，前方加用 酸枣仁60 g，茯神15 g，合欢皮20 g，丹参30 g，郁金15 g，甘草6 g。再服14剂，复 查 肝功 能 示:ALT 102.70 U/L、AST 96.50 U/L、GGT 74.10 U/L，患者诉晚上睡眠明显改善，纳差，小便黄，大便正常，舌红苔微黄，脉弱。前方加丹参10 g，赤芍20 g，枳壳、木香各10 g，余不变，嘱其多休息避免劳累，清淡营养饮食，继服2个月后诸症好转。肝功能基本正常。

按:本例为乙肝肝硬化患者，其主要病机是湿毒蕴结肝胆，导致肝失疏泄，故治以金铃子散以疏肝泄热，行气止痛，改善肝脏的疏泄功能。同时针对乙肝导致肝硬化，加用解毒之品，选用虎杖、郁金、败酱草、板蓝根等，此外，王老还常配伍应用白花蛇舌草、蒲公英、蚤休、贯众、苦参、半枝莲等，亦有解毒功能。同时扶正又是中医治疗肝硬化的又一重要环节，所谓久病必虚，方中选用党参、白术、甘草体现了这一原则。此外为防止肝纤维化进一步加重，改善肝脏血液循环，可酌情加用丹参、赤芍等活血化瘀之品。

验案2:赵某，男，57岁。于2013年3月1日初诊。患者饮酒史30余年，日饮白酒约200mL，1年前查体发现肝硬化，未予重视，未正规治疗，近1周自觉腹胀，乏力，食少，大便秘结，查体:面色萎黄，腹水征阳性，舌红，暗滞，苔白腻，脉沉。肝功能:ALB 30.4 g/L，ALT 62.00 U/L，AST 36.00 U/L，GGT 134.00 U/L。彩超:肝硬化，脾大，腹水。诊断为:酒精性肝硬化，腹水。方用消水汤加减:砂仁6 g，大腹皮10 g，防己60 g，牛膝30 g，苍术、白术各10 g，女贞子、旱莲草各30 g。嘱其戒酒连服14剂后，双下肢略肿，腹胀、乏力症状减轻，饮食欠佳，大便略干，舌淡暗，苔白腻，脉沉。考虑湿性黏滞，不易彻底祛除，需加强健脾化湿之品，故上方白术、苍术改为30 g，加车前草15 g，继服14剂后下肢无浮肿，腹胀感消失，稍有乏力，饮食尚可，二便基本正常，舌淡红，苔白，脉滑，为湿热之邪已去，脾胃之气未复，则以健脾和胃为主，兼以活血化瘀，在前方基础上加茯苓、木香各15 g，川芎、丹参各12 g，共14剂。服药1周后患者病情好转，自行减药至隔日1服。四诊:下肢无浮肿，腹胀感消失，未诉乏力，饮食尚可，二便基本正常，舌淡红，苔白，脉滑，复查肝功:ALB 33.6 g/L，ALT 42.00 U/L，AST 38.00 U/L，GGT 102.00 U/L。彩超:肝硬化，脾大。嘱其戒酒，调节饮食及情志。随诊半年，病情平稳。

按:方中大腹皮行气宽中、利水消肿，砂仁行气和中，二药合用可调畅气机，使肝脏疏泄正常;苍术、白术温补脾气，运化水湿治其本;配牛膝养血活血，疏肝助二术健脾;用防己行水利尿以治其标;佐以旱莲草、女贞子补肾养肝，以奏阴阳共济、标本同治之功。本方着眼点在于温阳之中和入阴柔之品。盖治水多以温阳分利为主，常忌阴柔之药，但王老认为本病多有脾土受损，运化失常，化源不充，故阴阳精气共乏，再者水为阴精所化，分利者必耗其阴，三者阳损阴亦亏，综上三点，故可佐以阴柔之品。但毕竟是水聚而阴邪为患，虽用大剂燥湿又伍以阴柔之品，但不可猛浪妄投，应根据病情，准确辨证，严格掌握阴阳药的比例，用量上细心斟酌，遣药上仔细推敲。

［1］ 沈龙柱，张应文，吴兆洪.古代中医对肝硬变的认识 ［J］.辽宁中医学院学报，2003，5（3）:216－217

［2］ 赵根城.慢性肝炎肝纤维化程度与B超探测门静脉、脾静脉内径及脾厚关系的探讨［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11（1）:36

［3］ 何小喜，莫书荣.红景天苷对腹水型H22肝癌抑制作用及其机制的初步研究［J］.中国药理学通报，2014（5）:101－104

［4］ 陈永灿.整理导师经验贵在体现特色［J］.浙江中医药大学学报，2012，36（2）:129－130

（2014－03－17 收稿）