吴鞠通治疗内科病学术特点探讨*

中国中医科学院中医基础理论研究所 刘寨华 杨 威 马艳华 于 峥 （北京 100700）

吴瑭，字佩珩，号鞠通，清代著名医学家。主要著作《温病条辨》、 《医医病书》、 《吴鞠通医案》。吴氏创立三焦辨证理论，制定了三焦治疗大法，被后世称为温病四大家之一。吴鞠通不仅精通温病，而且博通诸科，对内科杂病的辨治也颇具特色，融三焦辨证于杂病辨治之中，补前人理论、治法之未备，为中医内科杂病临床开辟了更为广阔的道路，现将其论治内科病学术特色浅析如下。

1 痹证

吴鞠通在论治痹证方面学术特点鲜明，他一方面继承先贤的观点，一方面又有很多新的发展，尤其在湿热痹的认识上，补前人之未备，更有他独到的认识。吴氏认为，痹有寒、热两类，不能只见寒痹而不顾热痹。《温病条辨·中焦篇》第65条自注说:“《经》谓风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓经热则痹，盖《金匮》诚补《内经》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”［1］在吴鞠通之前，痹证的治疗多从《内经·痹》之论，认为痹证的病因在于外感风寒湿邪，内有五脏虚损，营卫不从。《内经》之后，各家都秉承经论，从感受风寒湿邪气的角度认识痹证，治疗上独重祛风散寒除湿，补益五脏，调和营卫;此外，受到明清时期补火派学术思想的影响，时医治疗痹证常常在祛风散寒除湿的同时，参入温补肾阳以及滋阴填精的药物，滥用补药之风盛行。虽然也有医家认识到湿热致痹，如张仲景、孙思邈、朱丹溪等人，但是都没有非常深入的论述，没有形成系统的学术体系。吴鞠通在总结前人经验的基础上，系统阐述了湿热致痹的观点，提出了“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”的论断，吴氏关于痹证“痹有寒热，热湿尤多”的思想独具一格。

对于痹证的治疗，吴氏认为“大抵不越寒热两条，虚实异治。寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难”，强调寒、热、虚、实的辨证思想。对热痹、湿热痹的治疗吴氏多用苦辛凉淡渗通利之品，如防己、滑石、薏苡仁等，并创制加减木防己汤、宣痹汤、杏仁薏苡汤等名方。吴氏治痹注重分清标本缓急，急则治标，缓则治本，提出治疗痹证当慎用补益的学术思想。在选药上反对滥用补药，往往待病情稳定之后方补益正气。如他在《医医病书·痿痹论》中说:“近医之病，见痿痹皆云血虚，悉从丹溪之说，用六味等阴柔，恣意补阴。”指出了时医滥用补益药的弊端。对于久病他还注重辨别是否夹痰夹瘀，这些经验都值得借鉴。此外，吴氏治疗湿热痹，石膏往往重用。吴鞠通在治疗湿热痹时，强调痹证的病位在手太阴肺经这一病机，在治疗上常重用石膏，以清手太阴肺经之热，石膏性味辛甘大寒，功效清热泻火、除烦止渴，能够清肺胃两经之热，《疫疹一得》中说: “石膏性寒，大清胃热;性淡气薄，能解肌热;体沉性降，能泄实热。”吴鞠通在使用石膏时，常为常用药量的四到五倍，在热邪较盛，热势较重时甚至更多。《医医病书·用药分量论》中，吴鞠通说: “用药分量，有宜多者，少则不效。如暑、痹症、痰饮、脉洪者，用石膏每至数斤、数十斤之多，是其常也。”

2 痢疾

吴氏对痢疾的的证治，在继承仲景及诸医家经验基础上，对痢疾的因机及预后详加论述并做了补充。在病因病机上，吴氏曰:“湿热内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得行，遂成滞下，俗名痢疾，古称重证。”［1］认为是湿热内蕴，夹杂食滞，气血不行所致。

在痢疾治疗上吴氏除应用前人所述解表、清里、温中、利湿、固涩等法外提出一些自己的见解。首先，吴氏首倡初起挟表，逆流挽舟。《温病条辨》第二卷八十八条曰:“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。”［1］本条适用于痢疾初起，发热恶寒，头身重痛等有表证者，治当采用陷者举之之法，以鼓舞正气妥驭邪外达。吴氏用活人败毒散，扶正祛邪，使下陷之中气举之向上，此所谓喻嘉言之“逆流挽舟”法。此条治法充分体现了《温病条辨》在治痢方面所蕴含的既病防变、防治结合的思想。［2］第二，寒热互见，温清并施。对于久痢木犯阳明而现寒热错杂、虚实互见之证， 《温病条辨》法师仲景，选用乌梅丸。如第三卷七十二条“久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，乌梅丸主之”。方用细辛、干姜、桂枝、附子及川椒温里祛寒;黄连、黄柏清热、燥湿;人参、当归补益气血;乌梅酸甘敛阴。全方温清并施，扶正祛邪。第三，痢久伤及下焦，脾肾同调。吴氏认为，久痢的病机是邪留正伤，正虚邪实，久痢的病位主要在脾肾，病性以寒湿为主，兼有湿热。因此，对久痢的治疗，或温脾，或温肾，或阴阳两补，或燥湿，或固肠，或兼清利湿热。温脾，可用加味参苓白术散，兼清热燥湿者用乌梅丸;温肾，可用参茸汤、三神丸;温脾温肾，用双补汤;阴阳两补，用加减理阴煎、参芍汤、肉苁蓉汤;补阴，用人参乌梅丸;固肠，用桃花汤、地黄禹余粮汤。久痢患者，如确属正尚未大虚， “饮食不减”者，亦可间以利湿、清热为主进行治疗。第四，噤口痢，根据湿热偏重，虚实多少，治法及方药各异。噤口痢实证偏于热重者，白头翁汤主之;噤口痢实证偏于湿热太重者，泻心汤主之;噤口痢邪少虚多，中焦虚弱者，补益中焦，四君子主之;噤口痢邪少虚多，中焦及下，胃肾具败者，肉苁蓉汤主之。

在预后判断方面，吴氏补充了具体经验。总结为:“初起腹痛胀者易治;日久不痛并不胀者难治。脉小弱者易治;脉实大数者难治。老年久衰，实大小弱并难治，脉调和者易治。日数十行者易治;一二行或有或无者难治。面色便色鲜明者易治;秽暗者难治。噤口痢属实者尚可治;属虚者难治。先滞（俗所谓痢疾）后利 （俗谓之泄泻）者易治;先利后滞者难治。先滞后疟者易治;先疟后滞者难治。本年新受者易治;上年伏暑，酒客积热，老年阳虚积湿者难治。季胁少腹无动气疝瘕者易治;有者难治。”吴氏在条文中总结了十种易治与难治情况，提示后学治痢要结合病邪的轻重浅深、正气的强弱、年龄老幼、新病及宿疾等方面综合分析，才能得出正确的判断。

3 疟疾

吴鞠通论治疟病于三焦辨证之中，上、中、下焦篇都有所论及。首先，吴氏在《温病条辨》上焦篇“温疟门”五十至五十三条中，论述了温疟、瘅疟、肺疟、心疟的证治，分别用白虎加桂枝汤、五汁饮、杏仁汤、加减银翘散主之。其次，中焦篇“湿温门”七十四至八十五条详细分析了湿热疟及疟邪损伤正气的证候及治方。他认为，疮家湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之。疟伤胃阳，胸中痞结者，用草果知母汤、加减人参泻心汤等。疟伤胃阴，津液不复者，用麦冬麻仁汤。脾疟，即表现为寒起四肢、腹满、腹泻、呕逆为主者，用露姜饮，或加味露姜饮;夹热者，用黄连白芍汤;湿重者，名湿疟，用厚朴草果汤。正疟，即少阳疟，其偏寒重者，用小柴胡汤加减;其偏热重者，用青蒿鳖甲汤。疟疾久治不愈，多与中气不足有关，用补中益气汤扶正，助正达邪。第三，在下焦篇“湿温门”五十八至六十二条中论及太阴三疟、少阴三疟、厥阴三疟、疟母证治。分别以温脾汤、扶阳汤、减味乌梅圆、鳖甲煎丸治之。同时明确指出疟久不解，胁下有块者，即属久疟。久疟的病机主要是“邪留正伤”。“胁下成块”的病机是“疟邪久扰，正气必虚，清阳失转运之机，浊阴生窃据之渐，气闭则痰凝血滞，而块势成矣。胁下乃少阳厥阴所过之地，按少阳、厥阴为枢，疟不离乎肝胆，久扰则脏腑皆困，转枢失职，故结成积块，居于所部之分。”因此，疟母应定位在肝胆，性质属正虚而气滞血瘀痰凝。

由此可见，疟疾从邪气性质来看有湿重与热重之分，从病变部位来看有上、中、下三焦之别，从邪正关系来看有邪实与正虚之异。吴氏告知后学:本论列疟证，寥寥数则，略备大纲，不能遍载。然于此数条反复对勘，彼此互印，再从上焦篇究来路，下焦篇阅归路，其规矩准绳，亦可知其大略矣。“从上焦篇究来路，下焦篇阅归路”也正体现了温病“始上焦，终下焦”的传变规律。［3］

4 痉证

在温病学形成之前，对痉厥尚未有过系统论述。吴氏在《温病条辨》中对痉病的辨治颇具心得，不仅在三焦篇里论述了许多温热病中出现痉病的证治，而且在《温病条辨·解儿难》中还列有论痉六节“痉因质疑”“湿痉或问”“痉有寒热虚实四大纲论”“小儿痉病瘛病九大纲论”“小儿易痉总论”“痉病瘛病总论”，对痉厥的成因、种类、证治要点等都有较全面、系统的论述。

关于痉病之病因， 《内经》曰: “诸痉项强，皆属于湿。”但吴氏治学虽溯源《内经》，但态度严谨，不人云亦云。他在《温病条辨·解儿难》中提出:诸痉项强，应为“皆属于风”。吴氏提出:言诸痉项强，皆属于风者，因其所见之证，“皆风木刚强屈拗之象”，其病因病机，总与“风”字有关。正如吴氏所说:“以卒得痉病而论，风为百病之长，六淫之邪，皆因风而入。以久病百病之长，六淫之邪，皆因风而入。以久病致痉而论，其强直背反瘛疭之状，皆肝风内动为之也。似“风”之一字，可以包得诸痉。”认为风为痉病之病因。但吴氏所谓风可包得诸痉者，是就其总病机而言，若细究致痉之因，则并不限于风邪。他认为凡外感六淫，内伤饮食，病中失治误治，久病气阴耗损，胎前产后失血，小儿跌仆惊吓，过暖汗出伤阴等因素均可致痉。尤其对小儿易痉之理，论述精详。［3］

关于痉病的分类，吴氏在《温病条辨·解儿难》中把痉分九种，即寒痉、风温痉、温热痉、暑痉、燥痉、湿痉、内伤饮食痉、客忤痉和本脏自病痉九种。吴氏认为:痉虽有九种，分证繁多，但就其性质而论，总不离寒热虚实四纲。曰:“六淫致痉，实证也;产妇亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，暴证也;风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。俗称慢脾风者，虚寒痉也;本脏自病痉者，虚热痉也。”

关于痉病的治则，吴氏认为虚寒之痉，温补为主，虚热之痉，滋阴为要。痉之病因不一，证情复杂多变，故治疗并无固定之法，无固定之方，全在临证者随机应变，灵活运用。但治病务须求本。吴氏指出，凡遇痉病， “只治致痉之因，而痉自止，不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物”。故其所列治法方药，虽非专为痉病而设，然诸痉无不在其治中。六淫致痉祛邪为先，邪去正安，则痉可自止。祛邪之法须据邪之性质和病变部位而立。如据风寒、风热、暑湿等，分别选用桂枝汤、葛根汤、杏苏散、银翘散、新加香薷饮、三仁汤之类加减;若六气化火，深入气分，宜清气泄热为主，酌情选用白虎、承气之类;若神昏谵语，热入心包，则可选用“三宝”以息风。此外，吴氏还针对前人把痉病、瘛病混为一谈的情况，从病因，病机、症状表现等方面做了鉴别。

综上所述，吴鞠通不仅是一代温病大师，更是治疗内伤病的大家，其论治内伤病于三焦辨证之中，详略得当，观点鲜明，特色突出，对后世内科杂病的诊治具有重要的指导价值。

［1］ 清·吴瑭著.温病条辨 ［M］.北京:人民卫生出版社，2005.98

［2］ 闫东庆.浅析《温病条辨》痢疾治法特点 ［J］.中国中医急症，2007，9（16）:1 117－1 118

［3］ 刘景源著.《温病条辨》通俗讲话 ［M］.北京:中国中医药出版社，2008.306

（2013－01－11 收稿）