姜德友教授对六味地黄丸类方运用研究*

2014-04-01黑龙江中医药大学姜德友哈尔滨150040

河北中医药学报 2014年2期

黑龙江中医药大学杨帆姜德友张淼（哈尔滨 150040）

六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，原是钱乙根据医圣张仲景的金匮肾气丸化裁而来，因小儿为纯阳之体，而舍桂附之温燥。六味地黄丸临床应用广泛，此方虽为补肾名方，实则三补三泻，全方补中有泻，寓泻于补，补泻结合，具有相辅相成促进疗效的意义，扶正而不滋腻，祛邪而不伤正。六味地黄丸就像一个转折点，很多医家在它的启发之下找到了一条滋阴之路，治疗许多肾阴虚导致的疾病。一些现代疾病可以根据中医的辨证论治，以此为基础方进行加减化裁来治疗。恩师姜德友教授善用经方，活用经方，以经方之理与经方之法为基础，在临床上不断总结经验，形成了临床扩大应用经方的新思路，即病、症、证三者结合的诊疗思路，以证为基础，以病为参考，以症为靶点并结合现代中药药理研究，在临床治疗疾病中取得了良好的疗效。现撷取姜师应用六味地黄丸类方病案七则，举一反三，诠释其临床辨治策略，以供同道参考。

1 辨证治疗

1.1 急、慢性肾小球肾炎，尿路感染霍某，男，9岁，2007年2月25日初诊。主诉:1个月前咽痛、目肿。尿常规示:Pr++，BLD+++，颗粒管型0～1。症见面黄，咽略赤，手足心热，舌红苔略黄，脉滑数。西医诊断:急性肾小球肾炎。中医诊断:热淋·阴虚内热型。处方:生地黄、熟地黄各20 g，牡丹皮15 g，山药、山茱萸各20 g，泽泻15 g，茯苓、莲子、金银花、白茅根各20 g，连翘15 g，蒲公英20 g，败酱草30 g，赤小豆、炒薏苡仁各20 g，知母、黄柏各10 g。上方服14剂后复查，症见:尿蛋白消失，BLD+++，余症减轻。处方:上方再加女贞子、旱莲草各20 g，服用14剂后症见:BLD++，寐少，手足热，脉滑略数。处方:知母、黄柏、生地黄各15 g，砂仁10 g，女贞子20 g，旱莲草30 g，地骨皮、莲子各20 g，泽泻15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，山茱萸、山药、白茅根各20 g。继续用药7剂后化验指标正常，余症均减轻。自诉服35剂汤药后，自身状态良好，无明显不适症状。

体会:用六味地黄丸加金银花、连翘、蒲公英、败酱草以治疗下焦湿热为主的证候，如症状可见尿频、尿急、尿痛，男性又可见阴囊潮湿、妇女见带下量多色黄等疾病;用六味地黄丸合二至丸以治疗肾阴亏损，阴虚血热的衄血、尿血、便血以及崩漏等各种血证。本例患者病在下焦，病位在肾，《内经》云:“本经起于足小趾下……属肾，络膀胱。其直行主干从肾分出……沿喉咙，到舌根两旁。”故该患起病首先犯咽喉，又根据现代尿常规检验提示可确诊为肾小球肾炎，辨证为阴虚内热型。故用六味地黄丸进行化裁，本方专攻在下之肾，随证首先加入清热解毒之品，急则治其标，减轻患者炎性反应症状;后又着重加入滋阴凉血之品，以二至丸为主，二者同入肝肾二经，补养肝肾，缓则治其本，女贞子有凉血止血的功效尤适用于阴虚血热之血证，同时本方又将旱莲草与生地黄同用增强其滋阴凉血止血的作用，共奏补肾滋阴，凉血止血之效。连续用药35剂后，临床治愈。

1.2 病久未愈，肾精不足，元气亏损所致诸症

李某，男，50岁，2010年3月28日初诊。主诉:经西医诊断为免疫性肝硬化1年，实验室检查:抗酸抗体（+），抗平滑肌抗体（+），现少量腹水，脾厚:4.7 cm，胁下:2.4 cm，门静脉:1.7 cm，WBC:3.0×109，慢性胆囊炎，现表现为神疲乏力，口干纳差，食后欲恶，腰酸腿软，舌暗苔白厚腻舌下络脉暗，脉细弱尺脉尤甚。西医诊断:胆囊炎、肝硬化。中医诊断:胆胀·肝肾亏虚型。处方:太子参30 g，黄芪50 g，生熟地黄各15 g，泽泻20 g，茯苓30 g，牡丹皮15 g，山药、山茱萸各20 g，生牡蛎、生薏苡仁各30 g，丹参20 g，砂仁10 g，陈皮15 g。由于患者就诊不便，遂一并开出21剂汤药，期间进行电话随访。偶有胃肠不适症状，姜师又对其进行健脾和胃治疗:党参20 g，炒白术15 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，百合25 g，鸡内金、焦三仙各15 g，砂仁10 g，14剂。患者将以上35剂药服用完后反馈，自觉神疲乏力、口干纳差、腰膝酸软等症状明显减轻。可见久病伤肾伤脾，肾为先天之本，脾为后天之本，对其补肾健脾是治疗大法。

体会:导师从肾论治，比照《医宗金鉴·删补名医方论》所载圣愈汤（四物汤加人参、黄芪），现用六味地黄丸加人参、黄芪来治疗病久未愈，肾精不足，元气亏损所致诸症。本例患者虽以肝脏病变为主，然该患病变已久，久病之体必耗伤肾精，主诉即见腰酸腿软，脉诊见尺脉尤弱可支持肾气不足，肾精亏损之辨证，如此可导致病情反复加重，恶性循环。故治疗上重视补肾填精，扶正固本之法，以六味地黄丸为基础方，加入人参、黄芪补益正气，又随症加入生牡蛎以软坚散结，且该品味咸入肾经、质重又平肝潜阳，滋肾水以涵肝木;丹参活血消瘀入心肝二经，味苦微寒又可凉血消痈，间接减轻肝硬化症状;生薏苡仁健脾渗湿入脾胃经，扶助中焦正气，生品又可清热排脓，现代药理研究表明大剂量应用本品水煎服对肿瘤细胞有抑制作用，故对于肝硬化患者兼有神疲纳呆等中焦脾胃症状可大剂量应用生薏苡仁取一举多得之效;陈皮燥湿化痰、健脾理气，现代研究又有利胆之效，故胆囊炎患者多用本品。诸药合用使肾精充盛，肝血生化有源，共奏补益肝肾之效。

1.3 痛风王某，女，76岁，2012年5月23日初诊。主诉:腿肿（每年逢夏季肿甚）数年，各关节肿胀，疼痛，既往有脂肪肝病史。现尿素氮（BUN）8.08;肌酐（CREA）129;尿酸（UA）60，小便频，溲黄，食后腹胀，大便时干时稀，腰疼腿痛，乏力，手足不温，目眩，舌紫苔黄厚腻。西医诊断:痛风。中医诊断:痹症·肾阴亏虚、脾阳不足型。予五加皮、车前子各15 g（包），黄芪30 g，牛膝、陈皮各15 g，砂仁10 g，茯苓、萆薢各15 g，土茯苓20 g，泽泻15 g，枸杞子、山茱萸、川续断各20 g，菊花、山药各15 g，牡丹皮10 g。连服7剂后复诊，关节疼痛减轻，肿胀缓解，腰腿疼痛、乏力等自觉症状好转。效不更方，遂嘱其继服上方35剂后，患者进行化验，异常指标已下降，其余症状缓解明显，然望其舌象仍紫暗，遂加丹参20 g三七粉10 g（单包），14剂水煎服，继续用药。其后电话随访，患者在服药后，又自行按照上方抓药，共服21剂汤药，已无显证，关节肿胀疼痛可耐受，临床症状明显好转。

体会:痛风典型症状即关节肿胀，疼痛，严重者形成痛风石，方药用六味地黄丸加萆薢、土茯苓、车前子等泌清别浊、利尿通淋之品。痛风病本为男性患者多见，现患者为年老女性，“女子以肝为先天”，故在六味地黄丸治疗痛风病的基础上加入菊花、枸杞以养肝阴。 “肾主骨生髓，上通与脑”，痛风病本为骨关节病变，肾脏代谢功能失职所致，故仍用六味地黄丸为本加入土茯苓、萆薢、车前子、牛膝等中药。萆薢有祛风除湿，利湿去浊的功效，治疗风湿顽痹、腰膝疼痛、小便不利、淋浊、遗精、湿热疮毒等疾病;土茯苓则具有除湿解毒，通利关节的功效，治疗湿热淋浊、带下、痈肿、筋骨拘挛疼痛等疾病;再配以车前子等利尿通淋、渗湿泄热之品，给邪以出路。姜老师在临床上已用苓薢地黄丸为基础方治疗各型痛风病，再“知犯何逆，随证治之”，根据不同的症状，酌情加入不同药物。

1.4 癃闭及泌尿系统感染、肾结核之尿频、尿灼痛、血尿郑某，男，61岁，2013年3月3日初诊。主诉:排尿不畅，尿频急偶有尿灼痛的感觉，前列腺肥大，溲黄有味，腰痛数月，神疲乏力，寐差多梦，不耐寒热，舌红苔薄白，脉沉弱。西医诊断:前列腺增生症。中医诊断:癃闭·肾阴亏虚、湿热下注型。处方:熟地黄15 g，泽泻20 g，茯苓30 g，牡丹皮15 g，山药、山茱萸各20 g，知母、黄柏、肉桂各10 g，桑寄生20 g，川续断、怀牛膝各15 g。连续服用7剂后复诊。上证仍在，然自觉诸症减轻，溲黄赤有异味，阴囊潮湿，舌暗苔薄白。遂于上方中加入五味子15 g，连服14剂后自觉症状好转，已无明显不适症状。

体会:滋肾地黄丸，它是在六味地黄丸的基础上加了知母、黄柏和肉桂3味药，即滋肾通关丸、又名滋肾丸，该方出自《兰室秘藏》，方中知母、黄柏等量配伍少佐肉桂，用于肾阴虚、湿热下注所致疾病。知母黄柏配六味本是知柏地黄丸的药物组成，现用知母、黄柏、肉桂配六味是李东垣的滋肾通关丸合钱乙的六味地黄丸而成的复方。通过两大名家经验的集合体，既加强补肾滋阴的力量又增添了温肾助阳功效，本例患者辨证为肾阴亏虚，既有湿热下注又有虚火上炎之势，是由于肾之阴阳不均而致，并非单指阴阳单方面偏颇，故知母黄柏与肉桂合用。临证又根据患者症状对症运用补肝肾、强腰脊的桑寄生、川续断、牛膝之品，共同达到滋肾益阴、强腰通关之效。

1.5 肾病综合征，肾小球肾炎等尿蛋白多，局部甚则周身浮肿于某，女，60岁，2008年1月2日初诊。患者肾病综合征病史数年，自觉无明显不适症状，惟尿频，双下肢浮肿朝轻暮重，苔黄厚腻，脉沉弱。西医诊断:肾病综合征。中医诊断:水肿·肾阴阳两虚型。处方:熟地黄15 g，砂仁10 g，泽泻、茯神各15 g，山茱萸20 g，山药、牡丹皮各15 g，金樱子20 g，芡实、陈皮、车前子（单包）、益母草各15 g。水煎服7剂后浮肿减轻。继服上方21剂后复诊，自述其浮肿症状缓解，尿频减轻，已无显证。

体会:水陆地黄丸，即六味地黄丸加芡实、金樱子（水陆二仙丹）。水陆二仙丹是出自宋代洪遵的《洪氏经验集》的名方，药物组成简单，完全可以作为一组对药加入成方之中以增强疗效。古来二者有补益精气，治疗遗精白浊的作用，现代药理研究表明芡实能明显地消除慢性肾小球肾炎所致尿蛋白，有促进肾脏重吸收的功能。因此对于肾炎，尿检有尿蛋白、红细胞的患者，可用六味作为引经药，加入芡实、金樱子来降低蛋白与血细胞的排出从而达到减轻低蛋白血症而引起的浮肿症状。

1.6 功能性腰痛张某，男，45岁，2013年1月5日初诊。患者腰脊僵硬1周余，休息平卧后可减轻，劳力活动后加重，平素怕冷，夜尿频多1夜3～4次，舌暗苔白腻，脉沉细弱。西医诊断:腰肌劳损。中医诊断:腰痛·肾气虚损型。处方:熟地黄15 g，狗脊30 g，川续断、桑寄生各20 g，怀牛膝15 g，砂仁10 g，牡丹皮、山药各15 g，泽泻20 g，茯苓15 g，芡实、山茱萸、金樱子各20 g。服药7剂后腰略疼可忍受，余无显症。遂嘱其继服上方14剂后随访已无显证，临床治愈。

体会:一般检查无器质性改变者可用六味地黄丸加川续断、狗脊、杜仲、桑寄生之品。腰为肾之外府，临床上遇到腰酸背痛的患者多往肾虚方面考虑，但在现代诊疗技术的发展下应当先排除腰部及其周围器官的器质性病变，若仅是功能上亏损可应用补肝肾强腰脊、壮筋骨的方法进行辨证论治。六味地黄丸是补肾佳品，在其基础上加入川续断、狗脊、杜仲、桑寄生均入肝肾二经，具有补肝肾强筋骨的作用。姜师用此四味药作为“对药”加入名方之中，以收显效。对于夜尿频多者仍可用水陆二仙丹来治疗以达收涩止淋之效。

1.7 肾结石刘某，女，50岁，2012年4月2日初诊。主诉肾结石病史半年，结石影约0.6 cm，B超示有胆囊炎影，肝内胆管结石，脊髓空洞症，手胀，晨起眼睑肿，血压高平均为140/90 mmHg。西医诊断:肾结石。中医诊断:石淋·肾阳亏损、水湿泛溢型。处方:熟地黄15 g，砂仁10 g，泽泻15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，山药25 g，山茱萸15 g，金钱草、石韦各30 g，鸡内金70 g。连续用药3周结石影消失，肿胀亦减轻。嘱其继续用药治疗，于上方中加入车前子10 g（包），益母草15 g，连服14剂后，随访该患已无显证，血压也已正常120/85 mmHg。

体会:临床多用六味地黄丸加金钱草、鸡内金、石韦治疗肾结石病，“三金一石”是要药，包括金钱草、鸡内金、海金沙、石韦，其中海金沙导师则多用于治疗泌尿系如输尿管结石，若肾脏、肝脏结石则多用前两者。本例患者又有手胀、眼肿、血压高等一系列与肾相关的症状，对于脊髓空洞症，则有“肾主骨生髓”一论，治疗用六味地黄丸直入肾经，又加入利尿排石之品，增强药力。然该患者的肝内胆管结石则无法通过用药来解决。