马艳东主任医师治疗慢性咳喘经验分析*

河北省景县卫校附属医院 刘爱军 赵龙辉 (衡水053500)

指导 马艳东

马艳东主任医师是河北省首届名中医，河北省第二批、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家肺病重点专科项目负责人，河北省中医药慢阻肺重点研究室主任。从事呼吸病临床医疗、教学、研究三十余载，在咳喘等肺病的辨证治疗上颇有心得，多有新见，临床疗效卓著。笔者有幸成为师承弟子，临证侍诊之余，将老师治疗慢性咳喘经验总结分析如下。

1 病因病机

慢性咳喘病临床多见于肺胀、哮证、喘证、肺痨、肺痿等诸多疾患，临床多表现为咳嗽、咯痰，早晚咳嗽较甚，急性发作期症状加重，随着病情进展逐渐出现喘促、气急等症状，［1］给患者带来很大的痛苦。慢性咳喘病具有发病隐匿、病程较长、病情复杂、反复发作、治疗难度大、效果不理想、预后不良等特点，属中医久病、沉疴、痼疾、坏病的范畴。

慢性咳喘的病因有外感内伤两大类。外感多为六淫外邪侵袭肺系，内伤多为脏腑功能失调，内邪干肺。［2］不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，气逆咳喘。马老师认为，在咳喘证形成的早期阶段，或因外感六淫，或因七情内伤，或因吸烟、过敏等因素，使肺失宣降、治节失调，布散失常而致水饮内停，又随个人体质和时间的推演化湿、凝痰、成瘀。痰、湿、瘀等病理产物蓄积体内，留滞在人体经脉系统，渐而久之，阻瘀在人体的络脉系统，影响脏腑正常气化功能，并通过人体脏腑的非正常气化 (不归化)作用，不断杂合形成了一种新的病邪—浊毒。此即马老师所言:“三因致病，一源 (饮)而生三歧 (痰、湿、瘀)，痰湿瘀三气杂至，合而为浊。”胸有壅塞之气，膈有胶固之痰，外有非时之感，其病始作。［3］所以，马老师认为慢性咳喘基本病机即为“浊郁肺络”。浊毒久潜人体肺络，使肺络瘀阻甚至肺络受损，最终导致肺脏功能失常，临床出现咳嗽、咳痰、喘息等表现。

2 治疗法则

痰喘必涤其源，气喘必平其气。［3］由于浊毒的形成一是因脏腑功能衰弱，二是由痰湿瘀三气杂合而成，且胶固难解。所以对该病的治疗非一般祛痰、化湿、活血之法所能解之。因此马老师指出在治疗上一是要改善脏腑功能，化解浊毒;二是要采用捜络剔浊的之法，将浊毒剔除。只有这样，久潜沉伏之浊毒才能得以清除，经络营卫气血才能得以畅通，沉疴痼疾才能得以好转或痊愈。在临证时还需结合不同脏腑，以及虚实寒热之不同，辨证用之。据此马老师提出咳喘的基本治疗法则:“补益五脏，化浊通络;通络开窍，搜络剔浊。”

3 辨证施治

《素问·咳论》曰: “五脏六腑皆可令人咳，非独肺也。”所以，五脏六腑功能失调，病及于肺，均可导致咳喘，咳喘的治疗应首辨寒热虚实。［4］马老师认为慢性咳喘皆为虚实夹杂之证，只是偏重有异而已。以往辨证分型纷繁复杂，难以准确把握，马老师化繁为简，通过详审病机，把握病情的寒热虚实，将慢性咳喘分为寒证、热证和虚证3种。

3.1 寒证 主症:咳嗽气急甚则喘鸣有声，咳痰稀薄、或呈泡沫，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或迟缓。兼症:口不渴或渴喜热饮，形寒肢冷，天气冷凉或受凉后发作或加重。治则:温肺散寒，搜络剔浊。自拟方:姜半夏，辛夷，细辛，炙麻黄，红景天，郁金，艾叶，炙款冬花，威灵仙，穿山龙，防风，夜交藤，甘草。加减:咳甚加百部;痰多、咳吐不爽者，加桔梗;咳痰清稀而多者，加白芥子;脘腹胀满者，加川朴、炒莱菔子。

典型病例1:韩某，男，34岁。2012年12月7日初诊。主诉:反复咳嗽伴气短8年，加重2个月。患者于8年前开始每逢冬季感寒即引发咳嗽、少痰，迁延难愈，甚时胸闷气短。2月前复因感冒风寒出现咳嗽，服抗生素和止咳化痰药，症状无改善，近1月来伴随胸闷气短。刻诊:咳嗽少痰，夜咳不甚，晨起咽痒、干呕，胸闷气短，恶闻油烟等异味，双下肢发凉，二便调。舌淡暗，苔薄白，左脉沉细，右脉寸沉关尺弦细。中医诊断:咳嗽 (风寒束肺，浊郁肺络)。西医诊断:变异性哮喘。治法:温肺散寒，搜风剔浊。自拟方:防风20 g，荆芥15 g，辛夷12 g，细辛3 g，艾叶8 g，地龙15 g，僵蚕12 g，穿山龙15 g，威灵仙20 g，夜交藤30 g，石菖蒲15 g，炙款冬花12 g，炙百部15 g，甘草10 g，黄精15 g。7剂，每日1剂，水煎服。12月14日二诊，药后咳嗽等症显减，上方加沙参、玉竹各10 g，继服7剂以善后。

按:患者病程长，浊郁肺络，外寒引动，肺气壅塞，发为咳嗽。形寒肢冷，舌淡脉沉细，皆是虚寒之象。马老师用防风、荆芥、辛夷、艾叶、细辛之辈温肺散寒，更加地龙、僵蚕、穿山龙、威灵仙等搜络剔浊，炙百部和款冬花、甘草、黄精化痰止咳、补益肺气。如此则寒气散、痰浊除、肺气宣畅，咳嗽得消。

3.2 热证 主症:咳嗽或气喘息粗，痰黄、黏稠，或难咯，舌暗红苔薄黄或黄腻、黄厚，脉滑数或弦滑有力。兼症:发热口渴，烦躁不安，甚则鼻翼煽动，衄血咯血或咳吐脓血腥臭痰，便秘溲赤。治则:清肺化饮，捜络剔浊。外邪不解入里化热，或寒饮郁而化热或阳虚痰郁化热者即形成本证。药用:黄芩12 g，黄连10 g，金银花30 g，连翘15 g，浙贝母、金荞麦各15 g，威灵仙20 g，穿山龙、石菖蒲、地龙、川芎各15 g，甘草8 g。加减:心烦内热者，加焦栀子、芦根;痰多者，加胆南星、海浮石;肺热盛咳吐脓痰者，加鱼腥草、桑白皮;发热者，加生石膏、知母;便秘腹胀者，加川朴、大黄。

典型病例2:苏某，女，57岁。2012年10月8日初诊。主诉:咳喘6年，伴胸闷发热，加重7天。患者7年前出现喘息胸闷，咳嗽咳痰，经治好转，但每当受寒凉均可诱发，秋冬季明显。患者7天前感冒后出现胸闷、发热 (T:38℃)、哮喘、咳嗽无痰，静脉点滴“头孢拉定”、“痰热清”、口服“清肺抑火片”3天后，症状加重。刻诊:吐痰黄稠，喘息有声，大便干结，舌质暗红，苔薄黄，脉滑数。T:37.5℃。听诊:双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，以右下肺为甚。中医诊断:哮喘 (外感风寒，痰热阻肺)。西医诊断:慢性支气管哮喘。治法:清肺化饮，捜络剔浊。自拟方:黄芩15 g，黄连10 g，金银花30 g，连翘15 g，全瓜蒌25 g，射干20 g，清半夏、胆南星、杏仁 (打)各10 g，金荞麦12 g，穿山龙、威灵仙、枳壳各15 g，木蝴蝶每8 g，甘草10 g。每日1剂，水煎服，7剂后体温正常，喘息咳嗽及咳痰均有明显好转，痰黄易咳，咽干，夜寐欠佳。上方加川贝母8 g，焦栀子10 g，继服7剂后咳喘渐平，痰少色白，无其它不适，以健脾益肺之法收功。

按:本例患者乃咳喘急性发作，外有风寒束肺，内有痰浊化热，阻塞肺气，而喘息有声、喉中鸣响。方中以黄芩、黄连、金银花、连翘、金荞麦清肺平喘，胆南星、瓜蒌、射干、清半夏清热化痰止咳，穿山龙、威灵仙搜络剔浊，杏仁、枳壳、木蝴蝶宣肺止咳。又以二诊加川贝母润肺化痰，焦栀子清心安神，诸法共施令邪去症安，故收效甚速，堪称完美。

3.3 虚证 主症:咳声低微、气短息促，动则气喘或气喘反复发作，甚则不能平卧，咳痰无力，面色虚浮晦暗，下肢水肿。兼症:肺脾气虚者兼见倦怠乏力，食少便溏，或脘胀纳呆;肺肾两虚者兼见吸气不利，咳痰质黏起沫，腰膝酸软，或形寒肢冷，大便稀溏;舌质暗或紫暗，脉细弱或细数。肺脾气虚治则:益肺健脾，通络化浊。自拟方:红景天，太子参，焦白术，茯苓，姜半夏，橘红，黄芪，黄精，川芎，穿山龙，威灵仙，夜交藤，石菖蒲，甘草。加减:气虚明显者加人参或党参;口干者加石斛;痰多难咯者加桔梗、山药、白芥子;纳呆者加焦三仙、鸡内金;胸脘满闷加川朴、木香、炒莱菔子。肺肾两虚治则:补肺益肾，通络化浊。药用:补骨脂，鹿角胶，蜂房，红景天，黄芪，黄精，山茱萸，刺五加，地龙，穿山龙，威灵仙，夜交藤，石菖蒲，甘草。加减:肾阳虚明显加菟丝子、巴戟天、仙茅、制仙灵脾，肾阴虚明显加生熟地黄、旱莲草、女贞子;咳痰不利加桔梗。

典型病例3:张某，男，62岁。2012年10月15日初诊。主诉:反复喘咳、气短乏力2年余，加重6个月。患者2年前无明显诱因出现喘咳，气短乏力，就诊于北京阜外医院，诊为“慢性气管炎”，经治后缓解。近6个月来喘咳复发，胸闷气短，动则气喘，双下肢浮肿，服抗生素和利尿药症状无明显改善。刻诊:喘咳，夜咳明显，甚则不能平卧，双下肢轻度浮肿，大便偏稀。舌质暗红，苔白偏腻，脉沉无力。听诊:左肺上叶呼吸音粗，可闻及干性啰音。既往“心梗”史20年。中医诊断:喘证 (肺肾气虚，浊郁肺络)。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病，肺心病。治法:补肺益肾，通络化浊，止咳平喘。自拟方:太子参30 g，红景天15 g，炙黄芪20 g，刺五加、制仙灵脾各15 g，仙茅12 g，巴戟天15 g，菟丝子12 g，穿山龙15 g，威灵仙20 g，夜交藤30 g，桔梗、甘草各10 g，川芎15 g，地龙20 g，清半夏12 g，藿香15 g。每日1剂，水煎服。7剂后喘咳显减，夜间已能平卧安眠，双下肢浮肿减轻，上方加炙紫菀15 g，丹参20 g，继服7剂而愈。

按:该患者年老体弱，喘咳反复发作，动则气喘，吸气不利，大便溏薄，为肺肾气虚之证。方中太子参、黄芪、红景天、刺五加等药补益肺肾既虚之气、益气平喘，巴戟天、菟丝子、仙茅、仙灵脾温补肾阳、纳气平喘，又以穿山龙、威灵仙、地龙、川芎、夜交藤等药通络剔浊，清半夏、桔梗、甘草、藿香以化痰止咳平喘，全方共奏补肺益肾、通络化浊、止咳平喘之功。二诊加炙紫菀加强化痰止咳之力，增丹参以益通补强心之能。如此扶正祛邪、标本兼顾，喘咳得安。

4 小结

马老师认为咳喘基本病机为浊郁肺络，祛除络中浊毒是首要之务，马老师认为有形之痰可见、易除，无形之浊潜伏于人的肺络之中、胶固难解，最难拔除，故采用捜络剔浊法方可奏效，且非重用、久用不能获效。常用捜络剔浊药有:穿山龙、威灵仙、地龙、川芎、僵蚕等。

无论外感或内伤，咳喘均属于肺系受病，肺气失宣所致，张景岳云: “咳证虽多，无非肺病。”所以咳喘病首先在肺，但可影响脾、肾、心，因此调补脾、肾、心三脏亦应重视，临证中当辨清三脏虚损程度，重点选用方药。益气药多选用红景天、黄芪、党参、黄精、太子参等;补肾药多选用山茱萸、补骨脂、鹿角胶、菟丝子、巴戟天等。

笔者对马老师临证89例慢性咳喘病案 (共310张处方)进行分析，其中以寒证最多，共48例，占全部病例的53.93%，其次是热证，24例，占26.97%，虚证17例，占19.10%。这正印证了马老师“肺病多寒”的经验论断，因此马老师主张“肺为娇脏，治不远温”。在用药方面应以偏温为主，临证时应排除对标象的顾忌，施以温散、温化、温通的治疗方药，要谨防过用寒凉冰遏肺气和邪气 (浊毒)。当遇到寒饮化热或阳虚痰郁化热者，或为了避免温药化热劫阴，马老师常加金银花、连翘以佐之。马老师常常提醒:“咳喘临证若能把握寒热相宜之法，多可收到满意效果。

［1］周仲英.中医内科学 ［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007.112-115

［2］张伯臾，董建华，周仲英.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1998.43-45

［3］任继学.中国名老中医经验集萃［M］.北京:北京科学技术出版社，1993.190-246

［4］赵绍琴.赵绍琴临床经验辑要［M］.北京:中国医药科技出版社，2001.206-211