腹腔镜肌瘤剔除与开腹肌瘤剔除对盆腔粘连的影响

吕翠 王雪梅 高淑凤 张学辉

·临床研究·

腹腔镜肌瘤剔除与开腹肌瘤剔除对盆腔粘连的影响

吕翠 王雪梅 高淑凤 张学辉

子宫肌瘤;腹腔镜;盆腔粘连

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁女性，据统计，至少有20%育龄女性有子宫肌瘤[1]。传统的开腹肌瘤剔除术对于要求保留子宫的患者是主要的治疗手段。随着腹腔镜操作技术的不断提高，腹腔镜子宫肌瘤剔除术逐渐取代传统的开腹手术，在临床上得以相继开展[2]。而盆腹腔手术是引起盆腔粘连的重要原因，有文献报道单次开腹术后腹腔粘连的发生率可高达93%；而没有开腹手术史的患者仅有10．4%发生粘连[3]。本文比较了两种手术方式对盆腔粘连的影响，总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾分析2001年1月至2011年10月间子宫肌瘤患者60例，既往无手术史及盆腹腔内器官炎性疾病史，于术前B超显示肌瘤1～2个，直径5～10 cm，位于子宫体部肌壁间；年龄23～45岁，平均(34±6)岁；体重42～70 kg，平均(56±6)kg。均符合子宫肌瘤剔除术适应证，患者根据术式分为开腹组和腹腔镜组，每组30例，术时证实盆腔无粘连。2组一般资料有均衡性。

1．2 方法 所有患者第1次术前均行B超检查及盆腔检查，以详尽了解子宫肌瘤的大小、数目、位置、形状和活动度，全部病例的术前常规检查无心、肺、肝、肾等疾病，体温正常，2组患者均采用气管内插管全身麻醉，术毕子宫创面以1-0肠线褥式包埋缝合，未穿透内膜，并涂抹透明质酸钠2支。开腹组：采用传统的小创口手术进行治疗，下腹耻上4.0～6.0 cm长横切口，后采用剔除方式进行治疗，腹腔镜组：采用腹腔镜下手术进行治疗，患者取头低脚高位，排空膀胱，留置尿管。脐孔处气腹针穿刺，CO2气腹形成，气腹压力维持13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，纵行或横行切于脐孔上缘或下缘皮肤长约10 mm，10 mm的套管针穿刺进入腹腔，插入腹腔镜。右下腹麦氏点及左下腹相应部位穿刺，右10 mm，左5 mm。常规剔除肌瘤。

1．3 观察指标 观察2组子宫肌瘤复发的几率；二次手术时观察盆腔粘连状态：大网膜与腹壁切口之间的粘连；肠管与腹壁切口的粘连；腹壁切口以外的粘连；大网及肠管包裹原术野器官。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜下肌瘤剔除组中，大网膜与右下腹穿刺孔呈带状粘连5例，大网膜与子宫创面呈带状粘连2例，肠管与子宫创面模样粘连2例，大网膜与脐孔、子宫创面带状粘连1例，盆腔粘连几率占33.3%；开腹肌瘤剔除组中，大网膜与腹壁切口呈带状、束状粘连12例，大网膜呈束状与子宫创面粘连5例，肠管、大网膜与子宫创面实性粘连包裹3例，大网膜与腹部切口、子宫创面广泛粘连4例，盆腔粘连几率占80%。二者差异有统计学意义(P<0.01)。腹腔镜组术后复发3例，复发率10.0%，开腹组术后复发4例，复发率11.1%，2组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 盆腔粘连形成的原因及机制 既往手术史、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病史、肠道炎性疾病、放疗、化学性腹膜炎、异物反应等均能引起盆腹腔粘连，其他高危因素还包括网片、滑石粉、缝线等异物。手术操作或牵拉所造成的腹膜机械性创伤和腹膜缺血都是粘连形成的诱因[4，5]。当然盆腔粘连的程度与手术者的操作技巧、熟练程度亦有密切关系。本研究结果表明，腹腔镜下肌瘤剔除避免了大部分盆腔粘连形成的诱因，腹腔镜下肌瘤剔除与开腹肌瘤剔除术后相比，差异有统计学意义(P<0.01)，大大降低了盆腔粘连的几率。粘连是腹膜对损伤的过度生理反应[6]，血管肉芽组织增生，伴随胶原蛋白和弹性蛋白沉积于损伤部位的纤维粘连蛋白聚糖网架中，从而粘连形成。腹腔镜手术下腹腔的封闭性避免了大部分粘连形成。

3.2 腹腔镜下肌瘤剔除术的优势 (1)组织创伤降到了最小程度：手术操作轻柔细致，遵循微手术原则，减少腹膜损伤，降低制造缺氧程度并促进纤维蛋白溶解；同时采用超声刀闭合血管确切，减少出血，降低了因出血而诱发粘连的机会，术中减少缝合，止血彻底，潜在的感染源清理干净，避免器官与血液过多接触，组织反应减少；相对封闭的腹腔，保持腹腔与脏器的湿润，无手套上滑石粉的刺激，尽可能避免了污染及外源性物质，以防止过多的纤维蛋白沉积，进而有效减少粘连的发生。(2)腹腔镜下肌瘤剔除避免了腹腔脏器暴露于空气中引致感染的机会，减少对脏器机械与物理性刺激，对腹腔内脏器干扰小，继而减少炎性反应，通过早期下床活动，术后肠道功能恢复快，从而减少纤维蛋白的沉积，减少脏器粘连的形成。术后第1天即可下床活动，术后24 h内胃肠功能完全恢复正常。(3)腹腔镜下肌瘤剔除术腹壁切口小，腹壁切口与腹腔内手术位置不相邻，避免两粗糙面直接接触，同时腹腔镜下气腹形成，手术视野开阔，有利于大量温盐水冲洗盆腹腔及手术创面，清除创面及盆腹腔积血、异物。并有利于防粘连药物准确涂抹子宫创面。进一步减少盆腔粘连的机会。

腹腔镜技术在妇科疾病方面由诊断到治疗有二十余年的发展历史，大量文献表明，腹腔镜下肌瘤剔除术体现了以最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最小的疤痕愈合获得最佳内环境稳定状态的微创手术，符合现代微创理念[7]。与开腹肌瘤剔除术相比，具有广泛的发展前景及临床实用性。

1 乐杰主编．妇产科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008.269．

2 王川红．两种子宫肌瘤剔除术的临床疗效比较．中国医药导报，2010，7：246-247．

3 Arung W，Meurisse M，Detry O．Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions.World J Gastroonterol，2011，17：4545-4553．

4 Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinal obstruction.Eur J Surg Suppl，1997，577：5-9．

5 Luijendijk RW，de Lange DC，Wautem CC，et al．Foreign material in postoperative adhesions.Ann Surg，1996，223：242-248.

6 Hellebrekers BW，Trimbos-kemper TC，Trimbos JB.Use of fibrinolytic agents in the prenvention of postoperative adhesion formation.Fertil Steril，2000，74：203-212.

7 Dizerega GS.Contemparary adhesion prevention.Fertil Steril，1994，61：219-235.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.042

063000 河北省唐山市妇幼保健院妇科

王雪梅，063000 河北省唐山市妇幼保健院妇科；

E-mail：wxm-jane@163.com

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A

1002-7386(2014)02-0254-02

2013-07-12)