重症急性胰腺炎的外科治疗分析

邱瑞敏

(南阳市第二人民医院普外科 河南南阳 473000)

重症急性胰腺炎(SAP)是具有较多并发症，死亡率较高，治疗难度较大的一种外科急症。目前，在SAP治疗时，根据患者不同发病原因、病期差异制定综合治疗方案。由于一些患者经非手术疗法无法达到理想治疗效果，因此选择外科手术治疗［1］。在治疗过程中，需关注SAP患者外科干预时机、指征及所应用方法。本文选取112例SAP患者，分析其治疗时间及方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南阳市第二人民医院2010年1月至2013年6月112例SAP患者，其中男74例，女38例;年龄18～75岁，平均(46.5±2.8)岁，自发病至入院间隔时间为3.5～33.0 h，其中胆源性病变患者84例，非胆源性患者28例。患者均符合SAP诊断标准。

1.2 治疗方法 患者均采取保守治疗方法，实施重症监护或床旁心电监护、禁食、持续胃肠减压;灌肠处理，应用高渗盐水300 ml/d或生大黄粉30 g/d;合理吸氧;静脉滴注抗生素防治感染;抗休克治疗，维持血浆胶体渗透压、水电解质及酸碱度平衡;降低胰腺分泌，于皮下注射醋酸奥曲肽，静滴质子泵抑制剂;患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时，应用呼吸机辅助呼吸;充分营养支持，主要有全胃肠外营养支持(TPN)、经空肠肠内营养支持(EN)。注意患者病情变化，如症状有加重趋势，治疗后72 h未得到缓解时，需采取开腹手术治疗。手术时机:患者保守治疗时，出现腹腔感染、消化道大出血、腐蚀性消化道瘘、胆源性胰腺炎并胆道梗阻、巨大胰腺假性囊肿、腹腔室隔综合征、胰源性脑病等一系列并发症，需予以手术治疗。手术方法:应用胰腺感染坏死组织清除术、小网膜腔引流或灌洗引流术进行治疗;胰外后腹膜腔被侵犯时，可以在基础治疗基础上应用腹膜后坏死组织清理手术并进行引流，或经腹侧进行腹膜后引流治疗，存在胆道感染时，应用胆总管引流;胰腺假性囊肿则予内引流术。

2 结果

在112例SAP患者中，46例实施手术治疗，进行早期手术患者32例，死亡8例，死亡率为25%;进行延期手术患者14例，死亡2例，死亡率为14%。应用非手术治疗方法患者66例，死亡8例，死亡率为12%。

3 讨论

临床实践表明，出现以下情况均应考虑及早进行手术治疗:腹腔室隔综合征;发生胆源性胰腺炎且有胆道梗阻症状;经B超、CT等检查显示胰腺出现坏死现象，脓肿形成;存在暴发性胰腺炎症状;胰腺脓肿被穿破产生弥漫性腹膜炎症状;假性胰腺囊肿过大，直径超过6 cm，存在压迫;通过常规非手术治疗24 h后无明显效果，病情持续加重;腹膜刺激征超过上腹部2个象限，白细胞水平超过20.0×109/L。

外科手术时机:根据本研究结果显示，外科治疗与非手术治疗均存在重要应用价值，手术时机的选择很关键。在应用外科治疗时需注意患者是否适合外科干预，应选取合理时机并把握其有效指征，选取合理外科干预方法，围手术期做好各项准备等，通过以上措施确保外科手术治疗效果。SAP因局部病变往往容易导致全身病理生理机制紊乱，出现一系列并发症。所以，合理把握SAP疾病外科治疗时机、手术指征、手术方式则显得尤为重要。

手术方式:手术治疗主要目的是将胰床被膜松解，清除胰腺内坏死组织及富含炎性介质的腹腔渗液，对腹腔进行减压处理。手术方式通常为胰床松动、胰包膜切开，将坏死组织完全清理后实施胃、空肠、胆囊三造瘘术和单纯病灶清除引流术进行治疗，术后应用0.9%氯化钠注射液进行充分灌洗处理。需及时处理导致发病的各种因素，如有必要可实施胆囊切除术、胆总管探查术等进行处理［2］。

早期手术治疗对于SAP具有重要作用。有时候患者并未出现感染症状，但需及早给予手术治疗。由于SAP症状出现后72 h病情即可达到危重等级，往往出现腹内高压、腹膜刺激征或向腹膜后侵犯，甚至出现休克或直接发展至多器官功能障碍综合征(MODS)，给予常规非手术治疗往往存在较严重风险。手术治疗关键是腹腔内、小网膜囊内和腹膜后间隙得到减压处理并合理置入灌洗引流管。手术后腹腔应用持续灌洗能够降低毒素吸收，改善腹内高压情况，确保机体脏器功能缓慢恢复。

目前，我国胆源性胰腺炎在胰腺炎患者中占75%［3］，胆源性SAP手术治疗首先应观察是否存在胆道梗阻，并及时解除梗阻。胰腺明显受累时需予以小网膜囊胰腺区引流，通常无需附加胰腺手术。非梗阻性胆源性胰腺炎患者应一次性住院处理，防止复发。

总之，选取合理手术时机及治疗方法对于SAP治疗效果具有重要意义，可有效降低并发症及死亡风险。

［1］杨柏林.重症急性胰腺炎外科治疗的时机和方式选择［J］.中国实用医药，2009，4(5):59-60.

［2］马运平.重症急性胰腺炎手术治疗时机的选择分析［J］.实用医技杂志，2012，19(10):1087-1088.

［3］张太平，李建，赵玉沛，等.重症急性胰腺炎手术治疗时机及方式选择［J］.中国实用外科杂志，2012，32(7):535-538.