两种方法治疗胫骨平台骨折的临床疗效比较

陈晓磊，黄月丽

(1.河南医学高等专科学校附属医院外一科 河南 郑州 451191;2.漯河医学高等专科学校实训中心河南漯河 462600)

胫骨平台骨折是骨外科较常见的关节内创伤，其发生率占骨折的4.5% ～7.5%［1］。可引起相应的关节面压缩和错位，不但能影响膝关节的稳定性和运动功能，如果治疗方法不当，还可导致创伤性关节炎、关节僵硬、关节提前退变、关节畸形等并发症，给患者带来极大的痛苦。直接切开复位内固定是传统治疗方法中的主要治疗方法，但是由于其切口面积大、对关节腔内及关节周围的软组织结构干扰多、损伤大、易感染，所以容易发生关节腔粘连及关节强直等并发症。随着关节镜微创技术的推广应用，河南医学高等专科学校附属医院自2011年6月至2013年6月对收治的41例不同类型胫骨平台骨折患者采用关节镜下微创治疗，均取得良好的临床疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南医学高等专科学校附属医院自2011年6月至2013年6月收治的行关节镜引导下微创治疗的41例胫骨平台骨折患者作为观察组，其中女性12例，男性29例;年龄23～69岁。建筑工地高处坠落伤14例，车祸致伤21例，摔伤4例，直接暴力伤2例。所有患者术前均行X线及CT检查确诊为闭合性胫骨平台骨折。将所有病例按照Schatzker分型［2］:Ⅰ型单纯髁劈裂骨折17例，Ⅱ型外侧髁劈裂合并压缩骨折12例，Ⅲ型外侧髁单纯压缩骨折6例，Ⅳ型内髁骨折3例，Ⅴ型双髁骨折2例，Ⅵ型伴有干骺端与骨干分离的平台骨折1例。合并其他损伤13例，其中合并颅脑损伤2例，肋骨骨折及肺损伤6例，合并胸腹部及四肢损伤5例。受伤至手术时间3.5～18 d，平均6.5 d。再随机抽取同期行切开复位内固定治疗的37例患者作为对照组。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤类型等项目比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组:行关节镜引导下微创治疗。所有患者采用美国施乐辉公司的膝关节镜设备。患者取仰卧位，行连续硬膜外麻醉，选择合适的手术进路，便于了解骨折部位、损伤程度及关节腔内软组织损伤情况，并明确有无半月板及前后交叉韧带、侧副韧带损伤。内髁骨折可选择内侧切口，外侧劈裂塌陷骨折可选择外侧切口，双髁骨折一般选择正中“S”形切口，单纯劈裂骨折可用2枚加压螺钉或骨栓固定［3］。先关节镜下探查关节内骨折线，探钩清理积血和腔内游离软骨碎片，暴露胫骨平台骨折处，劈裂塌陷骨折牵开带有骨膜的骨片，显露并撬起塌陷、嵌插的骨块，将关节面整复平整，用克氏针临时固定，再于骨缺损处植入自体髂骨或人工骨，植骨有助于支撑撬起的关节面，最后再用锁定支撑钢板固定。广泛的平台粉碎性骨折，需要重建平台或行膝关节表面置换［4］。术后用石膏或支具固定4～6周。如果骨折非常复杂，关节重建只能用加压螺钉固定时，可在膝前方使用单侧外固定支架桥架于膝关节，使其提供适度的过度牵引［5］。放置引流，冰敷患膝关节，抬高患肢，弹力绷带加压包扎48 h，根据骨折的稳定程度，于4～7 d后开始进行不负重的关节功能锻炼，如CPM机膝关节被动功能锻炼、股四头肌等长收缩锻炼等，定期复查X线，证实骨折愈合良好后再逐渐进行部分负重或负重行走。

1.2.2 对照组:行传统直接切开复位内固定治疗。患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，内髁骨折可选择内侧切口，外侧劈裂塌陷骨折可选择外侧切口，双髁骨折一般选择正中“S”形切口，沿髌骨缘切开关节囊进行探查，直视下清除关节内血肿及碎骨屑，重建关节面，复位、植骨、内固定，后期术后治疗同关节镜组。

1.3 观察指标 术后随访3～6个月，复查X线，对两组患者骨折愈合情况及关节功能、活动度恢复情况进行观察并记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行处理，定性资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合情况比较 两组所有患者均顺利完成手术，骨折均达到解剖复位，X线检查显示关节面平整，伤口均一期愈合。随访3～6个月，骨折愈合率100%。愈合时间平均为3个月，无感染、骨筋膜室综合征等并发症发生。两组骨折愈合情况差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 关节功能及活动度恢复情况 根据术后随访情况，观察组膝关节活动度及关节功能恢复优良率为92.6%，对照组膝关节活动度及关节功能恢复优良率为78.3%，观察组膝关节活动度及关节功能恢复优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的面为胫骨平台，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。胫骨平台是膝关节重要的负荷结构，胫骨平台骨折多是由于高能量损伤引起的关节内骨折，最常见于车祸和高处坠落伤，系轴向应力、侧方应力或两者混合作用所致［6］。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体质量的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨，位于关节内，骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极差，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。因此，骨折复位内固定时必须同时修复软组织损伤，达到软组织平衡。传统的开放式手术对软组织破坏重、创伤大，术后感染、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症发生率高。关节镜下既能直观了解关节内胫骨平台解剖特点及骨折类型，又可同时评估半月板、交叉韧带、侧副韧带和关节软骨损伤程度，还能清除关节内血肿和关节内碎屑;既能行半月板切除与修补术、交叉韧带修复与重建术，又可对骨折复位或固定情况作出评估。

本研究结果显示，关节镜下治疗胫骨平台骨折伴发半月板撕裂、韧带损伤等能获得良好临床疗效。关节镜辅助下经皮固定是治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折的一种选择，可评估术中关节面复位情况及行半月板修补、交叉韧带修复与重建等。随访结果表明，关节镜辅助手术治疗胫骨平台骨折，膝关节活动度及关节功能恢复的疗效令人满意。因此，关节镜辅助手术是骨科微创的发展趋势。

［1］张震，刘华水.关节镜下复位植骨术治疗胫骨平台塌陷骨折疗效观察［J］.山东医药，2011，51(22):76-77.

［2］黄承夸，韦文，陆文忠，等.36例关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的临床研究［J］.吉林医学，2011，32(13):136.

［3］文俊.关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折［J］.中国医学创新，2012，9(3):39-40.

［4］梁军，刘安民.关节镜辅助微创手术与切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效比较［J］.临床外科杂志，2011，19(3):202-204.

［5］Rasmussen.Tibial andylar fractures［J］.J Bone Joint Surg，2009，55(A):1331.

［6］李奕林.胫骨平台骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2007，12(4):237.