52例先天性耳前瘘管二次手术治疗体会

王慧敏，叶放蕾，王俊杰，陈文明

(1.郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科 河南郑州 450052;2.河南省中医院 河南 郑州 450002)

先天性耳前瘘管是临床上常见的先天性外耳畸形，为第1、2腮弓的耳廓原基在发育过程中融合不全所致，家系调查证实其遗传学特征为常染色体显性遗传。国内统计数据表明，该病男女比例为1∶1.7，单侧与双侧发病率之比为4∶1，瘘管的开口多位于耳轮脚前，少数在耳甲腔或耳后等［1］。通过临床观察，先天性耳前瘘管切除术后，有较高的复发率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2012年11月先天性耳前瘘管术后复发患者52例，其中男23例，女29例;年龄1～55岁，平均20.6岁;左侧23例，右侧29例;双侧先天性耳前瘘管者6例均为单侧术后复发;单侧先天性耳前瘘管并术后反复感染者46例;患者上次手术距本次手术间隔1～48个月，平均6.5个月。

1.2 手术方法 因所有病例均为再次复发感染者，术前均给予有效抗生素3～6 d，形成脓肿者，先给予脓肿切开引流，切口处置引流条，每日行脓腔冲洗换药，一般3～5 d引流无脓，去除引流条切口很快愈合。查无手术禁忌，择期行手术切除。全部病例均采取全麻气管插管麻醉。由于反复感染及多次手术形成瘢痕病灶，瘘管开口存在者少见，如有者即自瘘管口注入少量美蓝作标记，沿瘘管口或原手术切口做梭形切口，按瘘管的走行及分支仔细锐性分离。术中如有出血，可用科罗拉多针(又叫微型高频针状电极，直径为2.4 mm用于切开精密软组织的单极高频手术器械，环境温度范围为10～40℃)，功率调至5 W，小心电凝止血，防止损伤肌肉、下颌关节及其他正常组织，以免引起愈合后瘢痕形成。考虑到第1次手术已将瘘管主支切除，为便于寻找残留的瘘管小分支，切口可根据情况向上或向下延长直至盲端或脓肿切开引流口。对于个别瘘管延伸至耳后者，还要行耳后切口，细心探寻附着有皮脂样分泌物或染色的瘘管上皮组织，彻底清除。1.3 术后处理 术后给予静滴抗生素，术后第3天拔出引流条，术后伤口加压包扎7 d后，拆除包扎，术后10 d拆除缝线。

2 结果

52例患者中，27例术中可见耳轮脚前方瘘管组织残留，占51.92%;16例可见瘘管组织与耳轮脚软骨粘连，占 30.77%;3例沿耳轮脚向上瘘管残余，占5.77%;6例残余瘘管组织伸向外耳道前下壁，占11.54%。50 例 Ⅰ 期痊愈 (96.15%)，其余 2 例(3.85%)切口处隆起，回抽无脓，再次加压包扎3 d，给予消毒、换药后治愈。无耳廓软骨膜炎等并发症发生。术后随访6个月无复发患者。

3 讨论

耳前瘘管切除术是常见的手术，有一定的手术复发率［2］。手术医生对耳前瘘管不重视，不了解耳前瘘管的解剖是术后复发的首要原因［3］。本研究中有10例为非耳鼻咽喉科大夫手术。对大多数瘘管可深入耳轮脚软骨深面，耳前瘘管可有若干分支等解剖认识不清。盲目切开，去除脓肿，导致瘘管组织残留。本研究发现瘘管组织残留51.92%位于原瘘口前下方，可能与初次手术时感染肉芽增生以及瘢痕形成增加手术难度，致使瘘管组织残留。本研究亦指出术后复发患者有30.77%瘘管组织与软骨粘连，甚至穿透软骨，尚有瘘管组织向耳轮脚向上分支，亦有向外耳道深部分支。首次术者可能不了解上述特殊解剖情况，致使术后残留。耳前瘘管术后复发也可能与手术时机有关。长期炎症刺激导致炎性组织与瘘管组织粘连，不宜分清。术中分离困难，完全清除瘘管组织比较困难，容易遗留瘘管组织，导致术后复发。Shim及国内学者陈金辉等［4-5］认为，一期切除瘘管组织与感染控制后切除瘘管组织无明显差别，本研究亦认为一期切除可能会降低术后复发率。

许多患者经历过一次手术后，因害怕痛苦而不愿意再行瘘管切除术，导致瘘管多次反复感染发作，经久不愈。对这类患者往往要采取全身麻醉，以便手术清除彻底。做瘘管口周围梭形切口时刀口向切缘内倾，可能一开始即将管切破而给手术操作带来困难。即瘘管辩识困难，易遗漏瘘管分支及上皮造成术后反复发作。胡伟群等［6］采用双梭形切口术式治疗耳前瘘管并感染，既可以利用第1个梭形切口先找到瘘管基底部，又可利用第2个切口彻底切除炎症组织，而且两个梭形切口有利于皮肤的错位缝合，取得很好的效果。对于术后复发者，我们根据情况将切口向上向下延长或行双切口，便于寻找瘘管。先天性耳前瘘管管腔内为复层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等结构，有分泌功能。管道弯曲、狭窄，且有分支。反复感染发作和肉芽增生破坏了局部组织结构，造成瘘管辨识困难，增加了手术难度和切除范围，容易遗漏瘘管上皮组织，造成反复复发［7］。所以术中我们尽量小剪刀锐性分离瘘管周围瘢痕，仔细寻找瘘管细小分支并游离直至盲端，凡有可疑的上皮管道均将其切除，宁多勿少。如瘘管与耳廓软骨粘连或穿透软骨，术中未彻底切除相应软骨是手术失败的又一个原因，对于这种术后复发者，我们术中彻底切除瘘管及其分支被波及的耳廓软骨、耳后感染灶内的肉芽及瘢痕组织。在行瘘管钝性分离操作时，挑剔动作过于频繁导致术野出血而影响瘘管的辩识或直接导致瘘管的破烂，造成瘘管部分遗漏而反复发作，术中操作尽量轻柔而仔细，避免损坏瘘管，以免美兰溢出而污染周围组织，造成瘘管辨识困难。汪绿宁、张义芝等［8-9］指出，应用显微镜可以帮助寻找残存瘘管组织，显著降低术后复发率，术中常以普通电凝或电刀止血，形成的黑痂会影响瘘管的辩识，造成瘘管的遗漏，愈合后形成瘢痕，不利于再手术瘘管的寻找，以至于反复发作。我们所有病例术中止血均未用电刀，而首选科罗拉多针，又叫微型高频针状电极，直径为2.4 mm，用于切开精密软组织的单极高频手术器械，电凝止血，同时可锐性分离，可防止损伤肌肉、下颌关节及其他正常组织，以免引起愈合后瘢痕形成。综上所述，瘘管分支走形复杂导致瘘管组织残余、软骨附着等，以致术后复发。再次手术彻底切除瘘管组织是治疗先天性耳前瘘管术后复发的有效途径。

［1］黄兆选，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2007:829-830.

［2］伍启刚，戴熙善.先天性耳前瘘管术后复发的治疗体会［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(6):343-351.

［3］裴新峰，热西旦，卡丽曼.耳前瘘管术后复发原因及处理［J］.中华耳科学杂志，2007，5(1):76-76.

［4］Shim H S，Kim D J，Kim M C，et al.Early one-stage surgical treatment of infected preauricular sinus［J］.Eur Arch Otorhinolaryngology，2013，270(12):3127-3131.

［5］陈金辉，章哪哪，蒲明，等.脓肿期耳前瘘管一期瘘管切除与切排后延期瘘管切除的疗效比较［J］.武汉大学学报(医学版)，2013，34(5):724-726.

［6］胡伟群，蔡志福，薛章委，等.应用双梭形切口术式治疗52例耳前瘘管并感染病例［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(4):311-312.

［7］饶小玲.136例先天性耳前瘘管手术疗效比较［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16(2):148-149.

［8］汪绿宁，向远波，李佳梅.显微镜下感染性耳前瘘管切除术38例［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(6):272-274.

［9］张义芝，张静虹，吴雪峰.显微镜下先天性耳前瘘管摘除术30例临床观察［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(1):36-37.