婴儿呛奶猝死的急救护理

李宗慧，杨云霞，范佳嘉，李萍，何丽莉

(四川省妇幼保健院急诊科，四川 成都 610045)

婴儿呛奶猝死的急救护理

李宗慧，杨云霞，范佳嘉，李萍，何丽莉

(四川省妇幼保健院急诊科，四川 成都 610045)

婴儿呛奶；猝死；急救护理

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1167

婴儿消化道生理结构特殊易发生呛奶，又由于神经系统发育不完善，咳嗽等反射很弱，不能把呛入气道的奶汁咯出，导致气道机械性阻塞发生窒息缺氧，严重时导致婴儿猝死。争分夺秒的抢救是呛奶猝死儿心肺复苏的关键，每一项急救措施都要体现出急救护理的时效性，为进一步的脑复苏争取宝贵的时间。本文总结我科近年来急诊抢救的54例婴儿呛奶猝死患儿的临床诊治资料，现将急救护理经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2013年12月我科抢救婴儿呛奶猝死患儿54例，其中男性32例，女性22例；年龄最小7 d，最大12个月；临床表现为无反应，无呼吸，无大动脉搏动，瞳孔散大无对光反射，颜面口唇发绀，两眼上翻，鼻孔和嘴角有时可见奶液流出，四肢凉，肌张力低或阵阵抽动。

1.2 急救护理

1.2.1 快速识别呛奶猝死儿，30 s内入儿童抢救室分诊护士运用儿科评估三角[1]快速评估患儿的外表，呼吸和循环，听家长简述病史，迅速识别呛奶猝死患儿，立即平抱患儿，使其头偏一侧，头部稍低于躯干，入儿童抢救室开始抢救。

1.2.2 畅通呼吸道，2 min内保证有效通气将患儿平卧，头偏一侧，迅速用大口径吸痰管(12#～14#)经口腔吸出口咽部的奶汁，＜15 s；医生行气管插管，在喉镜暴露口腔及声门时护士进行快速气道内吸引3～5 s，更换6#～8#吸痰管在医生插管成功后再次快速进行气管导管内吸引3～5 s；将气囊活瓣面罩连接氧源，调氧流量10～15 L/min，待气管插管成功后立即与导管连接行正压通气(新生儿40次/min，婴儿20次/min)；观察正压通气时患儿双侧胸廓起伏一致，听诊胸廓两侧呼吸音清晰对称，示插管成功，通气良好。医生调试呼吸机参数后，连接呼吸机行机械控制通气。在呼吸机控制通气期间，要维持气道开放，保证足够的通气，随时观察气管导管有无移位，口鼻咽部、气管导管内有无分泌物，及时进行短时快速(3～5 s)低负压(＜100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的吸引。

1.2.3 持续胸外心脏按压患儿进入抢救室，护士触摸婴儿上臂内侧肘部和肩部之间的肱动脉或腹股沟区的股动脉搏动5～10 s(不选用触摸颈动脉，因为婴儿颈部短而胖不易触摸，而且会影响气道开放和通气操作)，再次确定不能扪及大动脉搏动后立即进行双手环抱法胸外心脏按压，如操作者手小不能环抱患儿胸廓，可采用两指按压法。新生儿则用听诊器数心率5～10 s，若心率＜60次/min[2]，立即行胸外心脏按压。按压必须与球囊正压通气协调，按压与通气之比为3∶1(新生儿)或15∶2(婴儿)，按压深度为胸廓前后径的1/3，婴儿约4 cm，使用呼吸机控制通气后，保证按压频率＞100次/min。5个循环的胸外按压与人工通气后(约为2 min)，对患儿进行再评估，判断脉搏恢复情况，当心率升高至≥60次/min时，则停止按压。

1.2.4 90s内建立外周静脉通道，否则要2 min内建立起骨髓腔输液通路猝死患儿血液循环差，为了保证药物的治疗效果，又不影响心肺复苏操作，护士应首选肘部的正中静脉、头静脉和贯要静脉建立输液通道。反复静脉穿刺3次失败或90 s内未能穿刺成功者[3]，配合医生立即行胫骨骨髓穿刺，建立骨髓腔输液通路。骨髓腔输液仅能临时代替静脉输液，时间应限制在数小时内，待血液循环改善，外周静脉通路建立后及早拔除骨髓腔输液通路。

1.2.5 多途径用药，保证用药效果和安全在静脉和骨髓腔输液通路未建立前，盐酸肾上腺素、阿托品、纳洛酮、利多卡因可经气管内给药。气管内给药时，暂停胸外心脏按压，药物用0.5～1.0 ml生理盐水稀释和冲洗，然后做3次左右的正压通气，让药物均匀分布，最终进入远端支气管树，给药后再继续进行心肺复苏。大部分药物和复苏液体包括血液都可以通过骨髓腔输入，护士要5～10 min观察穿刺部位有无肿胀渗漏，有渗漏时要及时拔除骨髓穿刺针，拔针后要用手加压压迫穿刺部位5 min以上，再用无菌敷料加压包扎。婴儿抢救药物的剂量浓度要准确计算稀释和抽吸，使用输液泵控制输入速度，注意药物间的配伍禁忌和输入总量的控制，药物最好双人配置核对，以保证用药的准确。

1.2.6 观察和监护护士保持抢救室温度为24℃，给予保暖措施，新生儿置于新生儿辐射保暖台上抢救，维持患儿肛温36.5℃～37℃[4]；连接各种监测仪器；遵医嘱留取血液标本，留置导尿，留置胃管；注意心率、心律、脉搏氧饱和度、血压、肛温、动脉血气、血糖、血钙、血电解质酸碱平衡，肝肾功等的动态变化；观察呼吸机运行情况，定时对比双侧胸廓运动，呼吸音情况，及时发现和处理气管导管移位、堵塞、气胸等异常情况。抢救过程中做好病情观察和记录，注意患儿的反应、呼吸、心跳、瞳孔、颜面嘴唇皮肤颜色、指趾端温度、毛细血管再充盈时间、四肢肌张力、尿量、输液速度、用药浓度、24 h出入量等，及时将用药治疗效果反馈给医生，为完善抢救方案提供依据。

1.2.7 加强与患儿家长的沟通，履行告知义务，完善抢救记录呛奶猝死患儿的家属一般都有震惊和否认——“我的宝宝会没事的？这不可能！”；负罪感——“如果我早点查看孩子……我警醒一点的话……”；愤怒——“你们动作快点！真没有用！”；无助和挫折感——“我怎么办……我该怎么给孩子父母/长辈他们说呢?”等等反应。我们医护人员要有同情心，保持良好的倾听和恰当的沉默，不谈论孩子死因，选派急诊经验丰富的医生全程负责和家属沟通，给予一定的安慰和心理支持，告知病情，抢救治疗措施及可能出现的不良预后，依照法律和相应规章制度完善各种抢救签字手续。确定患儿死亡后，由护理组长与家属进行善后事宜，给予心理安慰，尽量减轻当事家属的负罪感。抢救结束后6 h内完善抢救记录，避免不必要的医疗纠纷。

1.2.8 安全转运患儿入PICU或NICU，给予复苏后的持续生命支持，促进脑功能恢复在接收科室做好全面准备后，急诊科才能转送患儿，院内转运时间控制在3～5 min。途中使用气管插管人工球囊加压通气；用手持式脉氧仪持续监测血氧饱和度和心率；使用婴儿推床或新生儿保暖辐射台进行转运，避免怀抱患儿使气管导管移位；注意保暖，妥善固定各种管道，保持液体输入通畅；抢救班医生和护士共同护送患儿，做好治疗护理交接，协助接收科室完成连接监测仪器，固定管道液体通路等工作，最后接收护士在危重患儿交接本上签接收时间和全名。

2 结果

54例猝死患儿急诊抢救时间最短5 min，最长47 min，平均22 min，经抢救15例自主循环恢复，有效通气下SpO2≥94%，心肺复苏成功，占27.78%；39例死亡，占72.22%(含家长放弃抢救20例)。

3 讨论

3.1 呛奶猝死儿复苏的必要性婴儿呛奶猝死是婴儿突发的难以预料的死亡，心跳呼吸停止时间无法确定，除非已有不可逆死亡的表现，如尸斑和尸僵，都必须立即施行心肺复苏抢救[5]。

3.2 呛奶猝死儿的复苏体现了呼吸循环支持并重的原则2010年10月，美国心脏病协会(AHA)最新版儿童基础生命支持(Pediatric basic life support，PBLS)中将儿童心肺复苏ABC改为了和成人一样的CAB的操作顺序，但对于病因确切的呛奶猝死儿的心肺复苏，我们医护密切配合同步进行胸外按压和畅通气道的操作。在整个复苏抢救过程中，始终保持气道的通畅，专门固定了一位护士随时清理口鼻咽和气管内出现的分泌物，如未有效清理呼吸道就进行球囊面罩正压辅助通气或使用机械通气，会将误吸物推向远端小支气管导致阻塞性肺不张，加重窒息[6]。气管插管是目前心肺复苏中快速建立人工气道，进行有效通气的最佳方法之一，熟练操作下30 s内就可以完成，不仅有利于清理呼吸道分泌物，还能防止胸外按压下胃内容物反流入呼吸道。因此一组医护配合及早进行气管插管，连接呼吸机，2 min内恢复呛奶猝死儿的有效通气，同时另一组医护配合进行胸外按压，2 min内建立静脉/骨内输液通道，给予有效人工循环。

3.3 呛奶猝死儿复苏依赖于熟练的团队配合，各项急救措施均体现急救的时效性时间就是生命，因此争分夺秒的复苏抢救流程要有明确的完成时间，尽快给予有效的呼吸循环支持。我科医护抢救小组定期组织各种抢救模拟演练，医护之间，护护之间分工明确，配合准确，护士熟悉各种抢救流程，在抢救中能主动开展各种护理急救措施，预见性地配合医生完成抢救治疗。医护抢救小组的熟练配合是实施高质量心肺复苏的保障。

3.4 家庭婴儿呛奶窒息的预防和急救处理应成为围生期健康宣教的重点内容呛奶是婴儿时期常见的应急情况，正确哺乳、合理体位可以减少呛奶的发生。呛奶导致的严重窒息或猝死往往发生在家庭成员熟睡和或与婴儿分离疏于监管的情况下，而一旦发现这种危及婴儿生命的情况，家庭成员正确的应急处理至关重要，现场立即畅通气道，尽可能地恢复通气，可为进一步的院内抢救争取宝贵时间。因此，婴儿呛奶的预防和正确处理是每个家庭成员必备的知识，应在围生期健康宣教中进一步普及，减少婴儿呛奶窒息猝死的发生。

[1]BarbaraAehlert著,秦炯,杜军保,译.儿科高级生命支持学习指南[M].北京∶人民卫生出版社,2008∶16.

[2]叶鸿瑁,虞人杰.新生儿窒息复苏教材[M].第5版.上海∶第二军医大学出版社,2006∶第四章第三节.

[3]黄小兰.骨髓腔内输液及其护理[J].护理研究,2012,26(9)∶2495-2496.

[4]崔焱.儿科护理学[M].北京∶人民卫生出版社,2002∶165.

[5]郝文娜,姚磊.急诊医学高级教程[M].北京∶人民军医出版社, 2012∶604.

[6]张连荣,牛娟.情景模拟定位协作抢救心跳呼吸骤停患者的研究[J].中华现代护理杂志,2011,17(31)∶3783-3784.

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1003—6350（2014）19—2963—02

2014-03-11)

李宗慧。E-mail：zlb9999@126.com.cn