基于政府主导的公立医院外部监管模式研究

黄亚新，王长青(南京医科大学医政学院南京医科大学第一附属医院人事处，江苏南京210029)

·医院管理·

基于政府主导的公立医院外部监管模式研究

黄亚新，王长青
(南京医科大学医政学院南京医科大学第一附属医院人事处，江苏南京210029)

本文从医疗服务的特殊性出发，指出公立医院外部监管中政府应当处于主导作用，针对目前政府监管现状及存在问题，提出基于政府主导的公立医院外部监管模式相关建议。

政府主导；公立医院；监管模式

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1154

医疗服务是一种性质十分特殊的公共服务，除具有普通服务的无形性、变异性、不可分割性和不可贮存性等共有的特征外，还具有服务信息的不对称性、消费的不可预知性、服务的差异性、服务效应的滞后性、不易逆转性和预后的不确定性等特征。正是这些特性，使得医疗服务成为一种特殊的服务产品，加上市场机制在医疗领域存在着严重的失灵，社会机制提供的医疗服务产品有限，这就成为试图通过建立完善的监管体系对医疗服务领域进行必要干预的重要原因。

1 监管的含义

“监管”，英文为Regulation，指某主体为使某事物正常运转，基于规则，对其进行的控制或调节。国内对Regulation主要有3种译法：“监管”、“管制”和“规制”。各国学者对监管有不同定义。日本学者植草益首先对一般意义上的监管进行了界定：“通常意义上的规制，是指依据一定的规则对构成特定社会的个人和构成特定经济的经济主体的活动进行限制的行为”。美国著名经济学家丹尼尔·F·史普博认为，“管制是由行政机构制定并执行的直接干预市场配置机制或间接改变企业和消费者的供需决策的一般规则或特殊行为”。中国学者王俊豪认为监管是具有法律地位的、相对独立的政府监管者或机构，依照一定的法规对被监管者，主要是企业所采取的一系列行政管理与监督行为[1]。

2 公立医院外部监管及政府的主导地位

公立医院外部监管机制是指由公立医院之外的组织、机构和人员对医院管理者的管理行为以及医院发展密切相关的各种因素进行监督和约束的机制。外部监管的主体主要有政府、患者(公众)、医疗保险机构、行业协会等。这些监管主体对公立医院的监管相对于公立医院自身的内部治理是“外部式”的“他律”，外部监管能够更加客观公正的平衡各方利益，与内部治理形成制衡，同时，通过外部监管的优化和加强来促进公立医院内部机制的优化与创新，以提高内部治理效率，有利于促进公立医院自身的发展，防止公立医院过分追求经济利益，维护患者权益和公立医院的公益性。

我国的公立医院是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府出资举办公立医院医疗，其目的是实现其维护全民健康的社会公益性政策目标，因此从政府利益诉求上说政府参与公立医院监管的意愿很强烈，政府应该成为公立医院监管主体中的主导力量[2]。在公立医院监管中，政府应发挥主要作用，应该建立以政府监管为主导的公立医院外部监管体系，这样才有利于切实维护公立医院的公益性，促进公立医院健康有序发展，维护人民健康。

3 政府对公立医院监管现状

政府作为公立医院的所有者代表，经过卫生部门多年的分权再分权，监管公立医院的主体已经极度分散，其监管职能主要分散在卫生、财政、发改、编办、医保部门、组织人事等不同部门手中。

对于医疗服务监管方面，目前卫生行政部门内部中形成了三方面的医疗服务监管力量。一是医政部门，主要职责是制定法律法规、规范标准以及实施机构、人员和技术的准入管理；二是卫生部成立了医疗服务监管司，主要承担两方面职能：承担医疗机构医疗服务的监管工作，建立医疗机构医疗质量评价和监督体系，组织开展医疗质量、安全、服务、财务监督和评价等工作；推进改革，即承担推进公立医院管理体制改革工作，并建立健全以公益性为核心的公立医院监督制度。三是卫生行政监督部门，主要职责是整顿医疗市场秩序，打击非法行医和非法采供血行为。

开展医院评审评价工作是促进医院建立内部质量监控体系，提高医院质量，确保医疗安全的有效措施，既符合我国医院改革和发展的实际需要，也是政府加强对公立医院监管的有效措施。我国的公立医院考核工作已经进行了多年，主要通过开展医院评审和分级管理、“文明医院”评比活动、全国创百佳医院活动以及“医院管理年”活动等方式展开，组合成了一套围绕医疗机构评审制度为中心的管理评审体系。这些活动或通过对公立医院的基本标准、服务质量、医疗安全、技术水平、管理水平、服务行为、医德医风、经济运行等方面制定评审指标，委托院外的评审委员会对其进行周期性评审、不定期重点检查，或通过社会舆论的声誉激励，或通过将不良执业积分制度与日常监管相挂钩，对医疗机构不良执业积分公示，并作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的依据之一；又或通过将评审结果与医疗机构执业许可证校验工作联系起来等等方式，督促了公立医院加强内部管理，在一定程度上促进医疗机构的医疗质量的提高、技术进步和医德医风的改善。

2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》明确规定，改革公立医院管理体制，积极探索管办分开的有效形式，按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进公立医院统一管理，从制度层面上给予了“管办分开”改革以肯定。我国各地积极进行了管办分开的探索，根据对管办分开的理解以及各地经济发展，人口分布、医疗卫生状况等特定背景，在具体的实践探索中，形成了各种管办分开的模式：如江苏无锡模式、上海模式、潍坊模式和海南模式等。无论对于管办分离含义是怎样理解的，管办分离改革最终都是要通过转变政府职能，理顺政府与公立医院之间的关系，完善政府对公立医院的监管，形成决策、执行、监督有效制衡的局面，从而更加公正有力的促进健康公平，维护公立医院的公益性，保障全体人民的健康。

4 政府监管困境及存在问题

尽管政府各个部门采取了各种措施加强了对公立医院的监管，但是当前政府与公立医院之间还是存在种种问题，以公立医院为中心的医疗服务领域依然存在各种矛盾，“看病难，看病贵”仍然是社会讨论的热点和亟待解决的问题。

4.1 政府监管主体职能分割，多头监管，效率低下目前政府对公立医院监管的权力分散在多个政府职能部门中：财政部门管资金；发改委管规划和审批；物价部门管物价定价；工商行政部门管医疗市场监管；卫生行政部门管医疗服务提供；社保部门管医保基金的使用，分散的监管主体不可避免的增强了政府监管的协调难度，增加了协调成本，实际上是弱化了政府的监管职能，形成了多人委托的局面，从而导致政府监管效率低下，监管失效。

4.2 政府对公立医院监管动力不足政府作为公立医院的举办者、所有者以及监管者合一的角色与公立医院有着千丝万缕的联系，不少政府机构的卫生官员来自公立医院，政府完全了解公立医院的困难处境，没有足够的动力去监管，导致有些监管措施仅仅流于形式[3]。从政府行为视角看，当前的政绩考核机制使得政府，尤其是地方政府对公立医院的监管不够重视，导致政府对公立医院监管缺乏动力。目前，在以经济建设为中心的背景下，上级政府考核下级政府及官员的政绩指标中当地经济发展水平成为最主要的核心指标。地方经济产值和财政收入等指标的数量和增速等经济发展的“数字”与干部的升迁有着极大的关系，因此在很大程度上，被量化为指标的考核机制对地方政府的行为起导向作用。在这种政绩考核机制下，作为“理性经济人”的政府往往以经济发展和经济建设为中心，将注意力转向可为其带来经济效益和关注度的项目，使得对于短期内难以带来经济效益和效果不易被观察到的公共服务，如医疗卫生等的关注度不够，从而对于公立医院监管的动力不足。

4.3 公立医院治理结构不明晰，政府与公立医院之间关系不清，政府监管责任难以落实首先，近年来虽然政府卫生投入的绝对数不断增加，但是政府投入占卫生总费用的比重呈逐年下降的趋势；同时，自改革开放以来政府对公立医院实行放权让利的政策，在财务管理方面采取“定额补助，超支不补，结余留用”的政策，公立医院掌握了更大的剩余价值索取权和剩余价值控制权，医院院长拥有利用结余资金对医院扩建、更新设备、发放人员奖金的权力，公立医院获得了更大的自主权，政府作为医院的出资人和所有者，实际上是把剩余索取权和控制权让渡给了医院，医院处于公法人和私法人的中间形态，公立医院的定位和性质变得模糊，在刺激了公立医院逐利动机的同时，造成了公立医院所有者缺位的现象[4]。政府投入不足，再加上所有者角色虚化，从而导致政府作为公立医院所有者代表的概念在公立医院员工及管理者心中淡化和模糊，进而导致政府对公立医院的监管失去公信力和权威。其次，我国公立医院的治理结构不明晰。所谓治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权力和义务的制度化安排，其目的是处理好政府作为所有者与医院之间的关系，使得医院一方面能够更好的发挥管理自主权，同时又能够维护医院所有者利益；既保证国有资产的收益和增值，又满足社会需要和公益性，治理结构的完善有利于形成决策、执行、监督有效制衡的管理局面。但是当前，政府与公立医院之间的关系并不明确，本质上是属于隶属关系，但是由于政府投入不足以及所有者缺位的状态，这种隶属关系又被弱化，政府与公立医院各自的职责不明晰，政府监管职能得不到有效发挥。此外，由于治理结构不明晰导致管办不分，政府既是“裁判员”又是“运动员”，这样的双重身份使得政府对公立医院的监管中丧失公信力，政府既要进行行业管理，又要管理医院经营，难以面面俱到，导致监管不力。

4.4 政府对公立医院监管的投入不足公立医院监管的经费开支来源主要是政府财政支出，但是，政府投入占卫生总费用的比重呈逐年下降的趋势，且各级政府部门对公立医院监管的费用有没有做到专款专用，一方面造成政府在对公立医院监管中的信心不足，另一方面，公立医院监管是一项复杂的系统工程，需要大量的经费投入，公立医院监管经费紧张造成很多监管活动难以开展。

4.5 政府对公立医院监管人力资源难以满足工作需要公立医院医疗服务的技术性和专业性对公立医院监管队伍建设提出了更高的要求，但是长期以来，政府卫生系统缺少专业的、专职的公立医院监管机构和人员，监管队伍无论是数量、质量，还是能力、水平、条件，都难以适应工作的需要，从而导致政府对公立医监管失力。

5 建议

5.1 增加政府财政投入，增强政府对公立医院监管的重视度政府对公立医院的财政投入是政府干预医疗卫生市场、规范公立医疗机构行为的重要手段，是政府参与公立医院监管的物质基础。政府自身要加强对公立医院监管的重视度，加强政府对公立医院的投入，增加政府投入在卫生总费用中的比重，强化政府所有者职能，以增强政府在公立医院监管中的地位和权威度。同时，对公立医院监管费用实行专款专用，解决监管经费不足的问题，从财力上保证政府对公立医院监管的顺利进行。

5.2 完善政府对公立医院监管的法律法规体系政府应该进一步制定和完善公立医院监管的有关法律法规体系，包括政府各部门对公立医院监管责任、职权、目的、原则、基本方针；公立医院及其医务人员的准入、评审评价标准，医疗机构的审批程序，针对医务人员执业行为的规定，公立医院会计准则和有关财务管理办法，以及药品生产流通有关的法规、医疗器械、大型设备使用的规范、医疗服务诊疗规范等，并结合医疗服务市场的发展变化形式对现行相关法律法规和政策性规定做出调整和修改[5]。同时，要注意协调不同法规之间的冲突，增强各法规之间的可协调性。通过相关法律法规体系的完善，使政府各部门对公立医院的监管具有合法性、权威性和约束性，使公立医院监管中的监管者和被监管者的行为都有法可依，都受到法律的约束。在这样的前提下开展公立医院监管活动，才能使监管双方相互认可，接受并遵从监管的效力，完善的法律法规体系为政府加强对公立医院的监管提供了保障，从而增强了政府的监管效力。

5.3 加强政府对公立医院监管队伍建设公立医院的复杂性、医疗服务的技术性、专业性对公立医院监管人员对出了更高的要求。应该进一步提高政府对公立医院监管人员的素质，解决机构、编制等问题，进一步优化监管队伍的数量、质量和结构，加强对监管人员综合素质的培训，注重监管能力的培养，使其掌握监管工作的要领和手段，善于发现问题解决问题，监管人员不仅要有医疗专业领域的知识，也要引进会计、法律、社会学等方面的人才，充实政府监管队伍，以适应当前加强政府对公立医院监管工作的需要。

5.4 加强政府对公立医院监管的信息化建设信息工作是加强政府对公立医院监管的基础性工作，及时、全面、准确地做好信息的收集、汇总、分析、使用，对于医疗机构提高医疗质量和工作效率，对于卫生行政部门正确决策、合理监管，都具有极其重要的意义。首先要加强医疗服务监管信息管理系统建设，建立信息报送网络，全面收集医疗服务相关信息，为医疗服务监管提供信息支持平台；完善信息统计内容，通过信息收集、汇总、分析对医疗服务进行监测与评价，建立医疗服务信息月报和发布制度；规范医院信息化建设，研究制定医疗机构内部信息管理的规定和标准，提高医疗机构信息工作水平；建立医疗风险信息预警体系，建立医疗安全不良事件强制报告系统和轻微医疗差错自愿报告系统，通过对医疗风险相关信息的收集、汇总、分析，发现医疗服务系统中的不合理因素并及时进行预警和修正，减少医疗不良事件的发生率；建立药品和医疗器械不良事件警戒制度，药品监管部门和卫生行政部门建立沟通协调机制，及时发布警戒信息，采取有效措施，尽可能减少其对患者生命安全和身体健康的影响。信息网络技术的即时、互动、公开、大容量的特点，使更加广泛、更为细致的监管成为可能，并且增强了信息透明度，有利于缓解信息不对称带来的弊端，加强了政府对公立医院监管的效率[6]。

5.5 建立科学的评审标准，完善政府对公立医监管的评审评价、考核体系医院评审评价工作是政府加强对公立医院监管的有效措施，有利于激励医院建立内部质量控制体系，提高医院医疗服务质量。可以借鉴国际经验[比如美国的JCI(国际国际医疗卫生机构认证联合委员会)以医疗质量与安全，强调管理者、医生、医技和护理人员全员参与医疗质量与安全管理为核心的指标体系]，并结合中国国情，建立科学有效的、以公益性为核心的评审评价指标。考核指标要有针对性、可操作性、可比性，激励性考核和惩罚性考核相结合，以激励公立医院自觉自愿的加强内部管理，而不是被动的接受，避免医院评审评价和考核工作流于形式以及医院为了应付评审工作而出现的临时抱佛脚的迎评现象，建立医院管理长效机制。将医院评价工作于三级医院符合评审工作结合起来，进一步激励医院改进工作，继续深化医院管理年活动，探索建立医院管理评价制度，周期性考核与不定期重点检查相结合，将考核结果向社会公布，并根据考核结果加强整改工作，同时要加强评审专家培训，提高专家的理论和业务水平，建立精干、廉洁相对稳定的医院评审专家库。通过这些措施，逐步建立和完善医院评价指标体系，逐步建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。

5.6 科学界定政府监管职责，完善公立医院治理结构，理顺公立医院管理体制治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权力和义务的制度化安排，其目的是处理好政府作为所有者与医院之间的关系，使得医院一方面能够更好的发挥管理自主权，同时又能够维护医院所有者利益；既保证国有资产的收益和增值，又满足社会需要和公益性[7]。通过积极探索“管办分开”的有益形式，明确政府、公立医院、公立医院管理者各自的权、责、义；也要明确政府内部各职能部门对于公立医院监管的职责，避免重复管理、多头监管，增强各部门之间的一致性、协调性和联动性，从而提高政府监管效率；同时也要对医院内部的治理结构进行改革和优化，进一步明确公立医院的地位和职责。通过治理结构的完善，理顺公立医院管理体制，明确公立医院所有者、经营者、监督者及其各自的职责，从而形决策、执行、监督有效制衡的管理局面，以利于监管方监管职责的有效发挥，并通过有效的监管，促进医疗机构健康有序发展，进而实现公立医院的公益性目标。

[1]刘建,高琳.我国公立医院监管模式研究[J].中国卫生经济, 2009,28(8)∶9-12.

[2]邹婧睿,张文斌.我国公立医院政府监管职能分析[J].医学与社会,2012,25(5)∶38-41.

[3]李璐,方鹏骞.基于政府行为视角的公立医院政府监管困境解析[J].中国医院管理,2011,31(8)∶1-4.

[4]黄李凤,陶红兵,姚岚.公立医院监管研究综述[J].中华医院管理杂志,2011,27(10)∶724-727.

[5]王长青.论公立医院外部监管机制的构建[J].中国医院管理, 2010,30(9)∶1-3.

[6]张宗久,方鹏骞,周尚成.完善我国公立医院监管∶模式、方法和效率[J].医学与社会,2010,23(1)∶1-3.

[7]李文敏.我国公立医院管办分离改革实证研究——以上海与无锡两地的改革为例[J].国家行政学院学报,2010,6∶103-107.

R197.322

C

1003—6350（2014）19—2932—04

2014-02-16)

国家自然科学基金(编号：71173119)

王长青。Email:cqwang@njmu.edu.cm