皮下软组织瓣在反复感染耳前瘘管手术中的应用

蒋晋安，张少强，徐大道

(1.西安医学院附属医院耳鼻喉科，陕西西安 710077；2.西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西西安710061)

皮下软组织瓣在反复感染耳前瘘管手术中的应用

蒋晋安1，张少强2，徐大道1

(1.西安医学院附属医院耳鼻喉科，陕西西安 710077；2.西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西西安710061)

目的探讨皮下软组织瓣在反复感染耳前瘘管手术中的应用效果。方法选取我科2010年3月至2011年4月收治的40例反复感染耳前瘘管患者行手术治疗，术中用皮下软组织瓣修复术腔。术后随访一年。结果40例患者均术后7～9 d拆线，伤口无感染，随访一年无复发。结论皮下软组织瓣可有效消灭术中死腔，避免术后继发感染。

皮下软组织瓣；耳前瘘管；反复感染；手术修复

先天性耳前瘘管是一种临床上常见的先天性外耳疾病，为第1、2鳃弓的耳廓原基在发育过程中融合不全所致，为常染色体显性遗传病[1]。临床上分为单纯型、分泌型和感染型[2]，其中感染型应尽早行手术切除。但由于大部分患者对该病认识不足，临床来诊患者多为反复发生感染者。瘘管一旦感染易反复发作，迁延不愈者局部可形成脓肿及瘢痕，手术难以彻底切除，复发率为19%～40%[3-5]。因反复感染后瘘管周围瘢痕组织增生，手术当中界限不清，为防止瘘管残留，术中常需行大范围切除，术中遗留较大术腔，缝合时张力较大，难以完全消除死腔，为术后继发感染埋下隐患。我科近年来采用术腔前方皮下平行软组织瓣修复填充术腔，有效解决了常规手术不能完全消灭死腔的问题，收到满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择我科2010年3月至2011年4月收治的耳前瘘管反复感染拟行手术患者40例，其中男性25例，女性15例；年龄7～45岁。左耳25例，右耳15例。其中感染两次者30例，感染三次者10例。全部患者均因反复感染后在门诊切开引流，经换药后伤口愈合。

1.2 手术方法成人均采用局部麻醉，小儿行全身麻醉。患者入院后行常规检查，排除手术禁忌后安排手术。耳部常规备皮、消毒。全麻患者局部注射肾上腺素生理盐水，局麻者用1%利多卡因加少量肾上腺素局部浸润麻醉。经瘘管外口注入美蓝明确瘘管大致走行，患者在耳前可见耳前瘘管口和切开引流的瘢痕，切口呈梭形，包含瘘管口和皮肤瘢痕，钝性与锐性分离结合使用，注意保留瘘管与瘢痕组织的完整性，瘘管与瘢痕组织往往与耳轮脚软骨膜粘连，故应将软骨膜连同瘘管与瘢痕组织一并切除，必要时可切除部分耳轮脚软骨，向深面分离标本直到颞肌筋膜，沿颞肌筋膜和腮腺包膜的浅面切下标本。完整切除后见一较大术腔，沿切口前方皮下做潜行分离，根据术腔大小决定分离范围，充分松解皮下软组织瓣，将软组织瓣上下方分离，使其为一蒂在前方的平行软组织瓣，将分离好的软组织瓣向后方牵拉覆盖术腔。5～0可吸收线将软组织瓣后方游离缘与耳轮脚前方残留软组织缝合，完全消灭术中死腔。对位缝合皮肤切口，如张力过大可行褥式缝合。术后均加压包扎3 d，全身应用抗生素7 d。

1.3 治愈标准根据临床随访，耳前瘘管切除术后1年无复发为治愈。

2 结果

所有患者术后7～9 d拆线，切口愈合良好，随访1年无复发，术区无明显的瘢痕形成，无耳廓畸形。

3 讨论

耳前瘘管切除术是感染型耳前瘘管唯一有效的治疗方法。对于感染轻微，未曾切开引流的患者，手术相对简单。目前术中探查耳前瘘管走行的方法以探针和美蓝染色最为常用[6]。术中借助探子或者美蓝染色确定瘘管走形和范围，完整切除瘘管及其分支就可达到治愈目的，但是对于反复感染的耳前瘘管患者，手术尚有一定难度。由于反复感染切开引流，长期换药，瘘管周围被大量瘢痕组织包裹，手术当中依赖探子和美蓝染色难以确定瘘管及其分支，故术中可能残留小分支，造成术后复发。目前对于反复感染的耳前瘘管多采用大范围切除的方法，采取“宁多毋少”的原则，术中切除瘘管及其周围瘢痕和肉芽组织，直至颞肌筋膜。由于术中切除范围较大，术中遗留一较大术腔，缝合时张力较大，难以完全消灭死腔，故多采用术腔内放置橡皮引流条，加压包扎。但因术中残留死腔，给后期感染埋下隐患。患者可能出现后期术腔感染，伤口不能Ⅰ期愈合，仍需继续换药直至术腔瘢痕愈合，给患者造成精神及经济负担，使手术医师陷入被动和信任危机，为医疗纠纷埋下隐患。

笔者采用的这种方法既可以完整切除瘘管、防止术后复发，又可有效消除因大范围切除造成的死腔。术后患者可Ⅰ期拆线，有效避免了术后术腔继发感染瘢痕愈合。该方法简单易学，术中无需再做第二切口，减轻了术后瘢痕。但应注意术中切除瘘管时不能完全依赖美蓝染色，因反复感染造成瘘管破坏，术中只能依据美蓝染色确定大致范围，力求将可疑的组织切除干净，防止瘘管残留复发。术中分离软组织瓣时表面皮肤应有一定厚度，以防皮肤缺血坏死，术后绷带少许加压即可。

总之，对于易感染易复发的耳前瘘管，手术切除是根治的有效方法。在手术时关键是应彻底切除瘘管、不留残管，同时应当消灭术中死腔，防止术后术腔感染。当然对于感染型患者应主张早期手术切除，既可缩短治疗时间又可节省治疗费用。

参考资料：

[1]Nofsinger YC,Tom LW,LaRossa D,et al.Periauricular cysts and-Sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:883-887.

[2]姜泗长.耳鼻咽喉-头颈外科诊断与鉴别诊断[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:45.

[3]Leopardi G,Chiarella G,Conti S,et al.Surgical treatment ofrecurring preauricular sinus:supra-auricular approach[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2008,28:302-305.

[4]Tang IP,Shashinder S,Kuljit S,et al.Outcome of patients presenting with preauricular sinus in a tertiary centre—a five year experience[J].Med J Malaysia,2007,62:53-55.

[5]Yeo S,Jun B,Park S,et al.The preauricular sinus:factors contributing to recurrence after surgery[J].Am J Otolaryngol,2006,27:396-400.

R764.9

B

1003—6350（2014）20—3082—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1209

2014-02-09)

蒋晋安。E-mail：jja780201@163.com