经皮内镜下胃造瘘术在合并吞咽困难危重患者中的应用

崔勇，邹鑫森，崔吉文，张可祥，刘超，李林海

(重庆三峡中心医院ICU1、消化科2，重庆404100)

经皮内镜下胃造瘘术在合并吞咽困难危重患者中的应用

崔勇1，邹鑫森1，崔吉文1，张可祥1，刘超1，李林海2

(重庆三峡中心医院ICU1、消化科2，重庆404100)

目的评价经皮内镜下胃造瘘术(PEG)在合并吞咽困难危重患者中应用的安全性。方法收集重庆市三峡中心医院ICU收治的23例合并吞咽困难并行PEG危重患者的临床资料，记录其术中情况及术后并发症。结果手术时间均在10～25 min，其中22例一次成功，1例因心血管反应中止手术，出血量15～25 ml，术后并发返流性/吸入性肺炎2例，造瘘口旁皮肤感染5例，胃内容物漏出1例；导管堵塞/脱落2例。9例因原发病加重死亡，造瘘口管最长留置时间10个月，最短留置时间2个月。结论合并吞咽困难的危重患者，PEG提供了一个可靠，经济的胃肠营养途径。

经皮内镜下胃造瘘术；危重患者；吞咽困难；营养支持

ICU危重患者胃肠营养改善预后[1]，部分危重患者常合并多种疾病导致长期吞咽困难，使其不能常规经口进食，需采用胃肠内或胃肠外营养支持，如留置鼻胃管易出现返流，鼻窦炎导致难以控制的肺部感染，胃肠外营养费用高且极易引起心脏负荷加重，胃肠黏膜萎缩、功能紊乱、菌群失调、细菌及毒素移位等，导致病情恶化。经皮内镜下胃造瘘术(PEG)具有操作简单、并发症少的特点。本研究拟通过分析我院23例行PEG术患者的临床资料，探讨PEG在合并吞咽困难危重患者中的临床应用安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年2月至2013年12月重庆市三峡中心医院ICU收治的23例合并吞咽困难的危重患者，男性16例，女性7例，平均年龄58.5岁；脑血管意外者15例，其中大面积脑梗塞6例，脑出血8例，蛛网膜下腔出血1例，重型颅脑外伤5例，食管癌2例，颌面部严重外伤1例。所有患者丧失吞咽困难或受影响，均不能耐受长期留置胃管。

1.2 禁忌证无法将胃壁及腹壁贴近者(胃大部切除，腹水，肝大)，脓毒症，凝血功能障碍，腹膜炎，消化道出血，上消化道肿瘤，严重返流。

1.3 方法术前8 h禁食，备皮以及给予抗生素预防感染。仪器使用OL YMPUS公司生产的xQ-240型电子胃镜，美国Wilson Cook公司生产的PEG24胃造瘘包。先常规进行内镜检查，排除胃内肿瘤、溃疡、静脉曲张等其他疾病后患者的体位改为平卧位，胃镜在胃腔内左上四分之一处，对胃腔内充气，一直到皱襞变平。于体表看到皮下最亮点即为穿刺点，腹壁注射局麻药，做1 cm长切口，采用套管针从穿刺点刺入腹壁进入胃腔，抽出针芯，将12 cm金属导线经套管插入胃内，用胃镜钳将胃内导线头夹住，将夹有导线的袢穿过管道的袢，再套过管道的胃内固定片，拉紧导管和导线的袢，使其紧密连接，将留在腹壁的导线的另一端向外拉，使造口管由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子顶端拉出胃腔，管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁，在腹壁外用垫盘锁纽牢固定，3～5 d后放松盘片，防止皮肤、胃黏膜糜烂，无需缝合。术中注意保持胃腔内胃壁和腹壁挤压张力适当的情况下外固定胃管，避免压力过大以预防压迫性胃黏膜或皮肤坏死、感染或胃管脱落。之后剪除PEG管前尖端，安装接头，敷料覆盖创面。术后8～24 h即可经造瘘管进食，先给予温开水100～150 ml，观察有无返流及渗漏后逐渐增加肠内营养的质量，进食和进食后30 min均予半卧位，每日用pH试纸确定管道位置，每次喂养前后均予生理盐水冲洗管道，防止堵塞；每日消毒造瘘口；每日将造瘘口管旋转180°，防止包埋综合征。

1.4 观察指标(1)术中情况：出血，心血管反应，是否紧急气管插管；(2)术后并发症：返流性/吸入性肺炎，造瘘口旁皮肤感染，胃内容物漏出，导管堵塞/脱落，包埋综合征。

2 结果

23例PEG患者手术时间均为10～25 min，其中22例一次成功，1例中止手术，出血量15～25 ml；出现心血管反应1例，给予及时停止手术，紧急气管插管缓解；术后并发返流性/吸入性肺炎2例，造瘘口旁皮肤感染5例，其中3例为糖尿病患者；胃内容物漏出1例；导管堵塞/脱落2例，无包埋综合征发生。9例死亡，均死于原发病，无一例因造瘘并发症死亡，造瘘口管最长留置时间10个月，最短留置时间2个月。

3 讨论

PEG在临床应用已有30多年的历史[2]，目前在欧美国家各监护中心极为普及。近年来PEG在国内已有报道，并逐渐引起重视[3]。PEG操作简便、安全，操作时间短(10～20 min)、成功率高，较外科胃造瘘简便、并发症及费用减少[4]。

本组病例操作时间平均为10～25 min，成功率为95.7%，其中失败1例为脑外伤患者，年龄71岁，在手术过程中因心血管反射、心率减慢、血压下降、呼吸减慢，遂停止操作，紧急气管插管并积极抢救后逐渐缓解，未造成严重不良后果。因此在病例选择时对高龄患者应慎重，尤其对可能存在隐匿性心血管疾病的患者需特别注意。严格按照操作规程是减少术中出血的必要保证，本组病例术中出血15～25 ml，量少，与胃镜进入后选择穿刺点、避开较大血管有关，同时与手术的熟练程度有关。本组病例在技术开展初期出血量相对较多，手术时间较长，技术成熟后术中出血明显减少，手术时间也缩短。

术后并发症包括返流性/吸入性肺炎、造瘘口旁皮肤感染、胃内容物漏出、导管堵塞/脱落、包埋综合征[5]等。本组病例术后并发返流性/吸入性肺炎2例，造瘘口旁皮肤感染5例，其中3例合并有糖尿病；胃内容物漏出1例；导管堵塞/脱落2例。9例死亡，最长留置时间10个月，最短留置时间2个月。

本组病例并发返流性/吸入性肺炎无法排除患者自身胃动力异常，同时无法确诊是否与手术损伤胃动力有关。经每日监测pH值，积极抗感染，改变进食或进食后体位，减少喂养量，促进胃动力治疗，患者返流情况逐渐好转。因此PEG是否改变胃动作电位发生及胃动力传输，目前这方面研究尚少，需进一步探索。

造瘘口感染无疑需积极预防，因胃壁、腹膜、腹壁仍存在间隙，而造瘘口感染，可能经过这些间隙在腹腔内引起播散性感染，造成严重后果，因此需加强造瘘口的护理。本组5例患者出现造瘘口感染，其中3例合并糖尿病，患者基础疾病也可能系造瘘口感染的危险因素之一。目前我科积累的病例尚不足以对造瘘口感染危险因素进行分析，需不断积累。造瘘口感染的发生率为30%，内科治疗大部分有效，仅2%的患者需外科手术干预，多由于操作区污染或操作不当造成，严重感染者还会出现局部蜂窝织炎[6]。感染后应通过PEG管或外周静滴广谱抗生素治疗。术前30 min使用第1代头孢菌素或者喹诺酮类药物可能有效[7]。但是如果有MRSA感染并且可能污染伤口的，就应该在术前应用第3代头孢类抗生素。研究显示，如果同时用碘伏消毒会明显降低MRSA对伤口感染的风险[8]。

胃内容物漏出是较为严重的并发症，由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症，需手术处理。我科出现的病例为外漏，经过更换造瘘管后缓解，并且未发生内漏，可能与此病例存在操作不当有关。导管堵塞与导管进食后护理有关，喂药或食物之后注射清水30～60 ml，并且每4 h冲洗1次。如果已经阻塞，可用50 ml注射器温水冲管。瘘管脱落与患者神志逐渐好转过程中，由患者自行拔出，经胃镜下重置后无严重并发症发生，因此对患者的心理护理，适当镇静，护理动作轻柔可避免类似并发症。

包埋综合征指过度牵拉PEG管道，导致胃黏膜坏死，内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内，一般需要4个月以上，内镜下无法找到内垫片。包埋综合征的发生率为1.5%～1.9%。为避免包埋综合征的发生，可在PEG管外卡口和腹壁间留有0.5 cm的距离，以减少内垫片对胃黏膜的压力。本组病例未发生该并发症，与留置时间多为3～5个月有关。本组中最长留置时间10个月，而未发生包埋综合征，与我科在这方面的积极预防有关。住院期间每日将造瘘口管旋转180°，预防胃黏膜坏死，患者出院后密切随访，在第9个月行胃镜检查未发现胃造瘘内口周围黏膜坏死。

瘘管大约于1个月后形成，拔出导管后瘘管在24～72 h可闭合，但少数瘘管难闭合。有报道示使用硝酸银破坏PEG瘘管中的上皮组织后再使用H2受体阻滞剂可以促使管道愈合。还有报道使用氩离子凝固治疗(Argon plasma eoagulation，APC)，纤维蛋白胶、电凝加放置金属夹的方法可以闭合瘘管。最新的方法是先使用专用的管道刷或者APC导管破坏管内上皮层，然后再用金属夹闭合胃黏膜瘘管开口[9]。

本组病例我科住院期间共9例死亡，死亡原因均与原发病因有关，无一例与本技术相关并发症有关。发生的上述并发症及早诊断，及早处理，均未发生严重后果，因此目前该技术相对安全，作为危重患者合并吞咽困难需长期营养支持的有效辅助治疗，值得推广。

参考资料：

[1]史载祥.肠内营养支持在危重病中的应用研究[J].中国危重病急救医学,2000,12:116-117.

[2]Ponsky JL,Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy[J].Am J Gastroenterol,1984,79(2):113-116.

[3]姚礼庆,钟芸诗,高卫东,等.经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(5):413-415.

[4]张春芬,宋震亚.经皮内镜下胃造瘘术并发症及防治[J].中华消化内镜杂志,2005,22(6):431-432．

[5]刘大为,邱海波.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2010: 210.

[6]Jafri NS,Mahid SS,Minor KS,et a1.Meta-analysis:antibiotic prophylaxis to prevent per,istomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Aliment Pharmacol Ther,2007,25(6): 647-656.

[8]Thomas S,Cantrill S,Waghorn DJ,et al.The role of screening and antibiotic prophylaxis in the prevention of percutaneous gastrostomy site infection caused,by methieillin-resistant staphylococcus aureus[J].Aliment Pharmacol Ther,2007,25(5):593-597.

[9]Radhakrishnan NV,Shenoy AH,Cartmill I,et al.Addition of local antiseptic spray to parenteral antibiotic regimen reduces the incidence of stomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy:A randomized controlled trial[J].Eur J Gastruenterol Hepatol,2006,18(12):1279-1284.

[10]Hameed H,Kalim S,Khan YI.Closure of a nonhealing gaslrocutanous fistula using argon plasma coagulation anti endoscopic hemoclips[J].Can J Gastroenterol,2009,23(3):217-219.

Application of percutaneous endoscopic gastrostomy in critical patients with deglutition disorders.

CUI Yong1, ZOU Xin-sen1,CUI Ji-wen1,ZHANG Ke-xiang1,LIU Chao1,LI Lin-hai2.ICU1,Department of Gastroenterology2, Chongqing Sanxia Central Hospital,Wanzhou,Chongqing 404100,CHINA

ObjectiveTo evaluate safety of applying the percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)for critical patients with deglutition disorders.MethodsTwenty-three patients were involved in this study who met the criteria of critical patients with deglutition disorders accepted PEG in ICU of Chongqing Sanxia Central Hospital. ResultsThe operation time were 10～25 min.22 cases obtained satisfactory outcome,1 case presented cardiovascular responses and suspended operation(volume of bleeding was about 15～25 ml),and 2 cases presented reflux and aspiration pneumonia,5 cases presented parastomal skin infection,1 case presented stomach contents leakage,2 cases presented catheter occlusion/shedding.9 cases died of primary disease exacerbation.The longest duration of the tube stay was 10 months,and the shortest duration of the tube stay was 2 months.ConclusionPEG provides an economic reliable,gastrointestina nutritional approach for critical patients with deglutition disorders.

Percutaneous endoscopic gastrostomy;Critical patients;Deglutition disorders;Nutrition support

R655

A

1003—6350（2014）20—3077—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1207

2014-02-19)

邹鑫森。E-mail：28363874@qq.com