腹腔镜结直肠癌手术并发症的术中防范对策

王郭虹，刘祖定，伍家发，杨鸿，张斌，刘滨洋

(桂林市第二人民医院普外科，广西桂林541001)

腹腔镜结直肠癌手术并发症的术中防范对策

王郭虹，刘祖定，伍家发，杨鸿，张斌，刘滨洋

(桂林市第二人民医院普外科，广西桂林541001)

目的探讨腹腔镜结直肠癌手术并发症的术中防范对策。方法回顾性分析120例腹腔镜结直肠癌手术患者的临床资料，对其并发症提出术中防范对策。结果共有21例发生并发症，发生率为17.5%，其中血管损伤6例，占5.0%，脏器损伤2例，占1.7%，吻合口漏6例，占5.0%，炎性肠梗阻4例，占3.3%，腹腔镜相关并发症2例，占1.7%，中转开腹手术3例，占2.5%，无手术相关死亡病例。结论熟练掌握腹腔镜手术技能，具备较强的防范意识，能有效降低腹腔镜结直肠癌手术并发症的发生率。

腹腔镜；结直肠癌；并发症；对策

腹腔镜技术应用于结直肠癌历经20多年已形成了较完善的理论和技术体系。大量研究和统计结果表明，腹腔镜与开腹结直肠癌根治术在远期疗效方面无明显差异，在短期疗效方面较传统手术有明显优势，但是仍需要关注手术的安全性和并发症的发生率，而通过术中对并发症的防范是减少并发症的重要手段[1]。本文通过对本院腹腔镜结直肠癌并发症的分析，探讨术中防范措施，以减少并发症的发生，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2009年1月至2013年6月120例腹腔镜结直肠癌手术患者，其中男性69例，女性51例；年龄24～90岁。盲肠癌11例，升结肠癌14例，结肠肝曲癌17例，横结肠癌3例，结肠脾曲癌4例，降结肠癌6例，乙状结肠癌19例，直肠癌46例。所有患者术前均行结肠镜检查并病理活检诊断明确，并行胸片等检查证实无远处转移，无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法本组患者手术均由我科腹腔镜组医师完成，手术人员及手术设备相对固定。其中盲肠癌、升结肠癌行根治性右半结肠切除术；结肠肝曲癌、横结肠右半部癌行扩大右半结肠切除术；结肠脾曲癌、降结肠癌行根治性左半结肠切除术；乙状结肠癌行根治性乙状结肠癌切除术；直肠癌行全直肠系膜切除术直肠癌根治术。严格按照中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组2006年指定的操作指南进行操作[2]。

1.3 术后病理腺癌85例，黏液腺癌21例，类癌12例，腺鳞癌2例。

1.4 观察指标术中及术后观察有无血管、脏器损伤，吻合口瘘、吻合口出血、感染、肠梗阻、腹腔镜手术相关并发症等，记录中转开腹及死亡病例。

2 结果

本组病例术中及出院前并发症发生总数21例，发生率为17.5%，其中血管损伤6例，占5.0%，脏器损伤2例，占1.7%，吻合口漏6例，占5.0%，炎性肠梗阻4例，占3.3%，腹腔镜相关并发症2例，占1.7%，无吻合口出血及输尿管损伤病例。中转开腹手术3例，占2.5%。1例术后第8天死于心肌梗塞，无手术相关死亡病例。

3 讨论

自1990年Jacobs等[3]施行首例腹腔镜结肠癌切除术以来，腹腔镜技术应用于结直肠癌已得到广泛的认同和开展。与传统开放手术相比，腹腔镜有视野放大且清晰、利于微小病灶清除和供血血管的处理、出血少、创伤小、明显缓解术后疼痛、胃肠道功能恢复快、对免疫功能影响小、住院时间短和美观等较多优势[4]，但是腹腔镜手术不仅具有传统手术的并发症，还有腹腔镜手术本身的相关并发症，如何在使用微创治疗的同时又能降低手术并发症是每一个临床医师需要面临的问题。对腹腔镜结直肠癌手术的并发症进行分析，并提出针对性预防措施，可以明显降低术中术后并发症的发生率，降低患者的治疗风险。

3.1 手术团队、解剖知识、操作技术是减少手术并发症的安全前提经过良好腹腔镜训练的外科医生可使手术并发症的发生率大幅度降低。由于腹腔镜手术的特殊性，需要“心、眼、手、足”的密切配合，术者首先要对结直肠癌局部解剖有深入细致的研究[5]，具备丰富的开腹结直肠癌手术经验，熟练掌握腹腔镜腹腔、盆腔的手术技能，能结合患者影像学检查，制定个体化手术方案，手术团队需要熟练的配合，不断地学习和积累经验，循序渐进，始终保持较强的防范意识，减少手术后并发症的发生。

3.2 各类并发症的术中防范对策

3.2.1 血管损伤及出血(1)肠系膜血管损伤常见于：(a)肠系膜上静脉外科干根部清扫时易损伤静脉分支；(b)肠系膜下动脉根部淋巴结清扫时易损伤左结肠动脉根部；(c)处理乙状结肠系膜后的ToIdt筋膜时分离过深导致生殖血管出血和输尿管损伤；(d)先天的或肿瘤因素引起的肠系膜血管解剖变异。为避免肠系膜血管损伤，应将肠系膜血管“骨骼化”后分别从根部夹闭，避免牵拉、撕扯等动作。当出血量较大造成操作困难时，应及时中转开腹以减少更大的损伤。本组2例肠系膜上静脉损伤因出血量大而中转手术，且发生在开展此手术前期。(2)骶前静脉损伤：骶前静脉损伤是中、低位直肠癌手术的严重并发症。尤其在肥胖、小骨盆、肿瘤体积较大、粘连较严重的患者中出现，术中解剖层次不清、撕扯、过度牵拉极易引起损伤。手术中应确定正确的解剖分离平面，保持局部形成一定张力，尽量锐性分离。一旦出血量较大，可使用纱布填塞压迫后间断吸血，快速准确地夹住出血点后尽量用电钩烧灼[6]。如出血难以控制，应果断中转开腹。本组2例损伤骶前静脉，其中1例因出血难止而中转手术。(3)吻合口出血：多发生在腹腔镜低位直肠前切除术时直肠裸化不彻底、保留较大的血管，可通过术中尽可能裸化吻合口周围的系膜组织、电凝、结扎肠壁上的小血管予以预防。

3.2.2 周围脏器的损伤(1)肠管损伤：肠管损伤常见的损伤部位为十二指肠及直肠。引起肠管损伤的原因有：①肿瘤粘连致解剖变异；②肠腔积气或腹腔粘连时Trocar穿刺引起的穿刺性损伤；③手术操作粗暴，抓钳损伤肠管；④电刀分离时的热传导损伤；⑤直肠肠管裸化时损伤。对裂口较小的损伤，可于镜下修补；如裂口较大或累及全层，镜下修补困难时，可在适当游离肠管并在保证肠管血运情况下利用小切口将肠管提出腹腔外修补或中转开腹。本组2例肠管损伤均发生在全直肠系膜切除(TME)[7-9]时。(2)输尿管损伤：输尿管损伤常见部位：①肠系膜下动脉根部周围损伤左侧输尿管；②骶骨岬附近输尿管与输精管交叉处；③处理直肠侧韧带时；④肿瘤浸润粘连导致解剖结构辨别不清。术中应明确解剖层次，在易损伤部位应高度警惕，适当显露输尿管后予以保护，必要时可术前留置输尿管导管。本组2例因术前考虑到危险因素而术前留置输尿管导管，避免了输尿管的损伤。

3.2.3 吻合口瘘、肠梗阻、感染腹腔镜手术后的伤口感染发生率很低，主要是由于减少了肠液的污染和伤口污染以及微创伤口。(1)吻合口漏：吻合口漏是术后的严重并发症，发生率为4.6%～5.0%，多发生在低位或超低位直肠癌前切除术后。主要与年龄、营养状态等全身因素以及术前肠道准备不足、血运不佳、吻合口张力大、切割闭合器和吻合器使用的不当、引流管使用不当等局部因素有关。术中防范措施包括：吻合口勿残留过多系膜及脂肪组织、无张力、血供好、正确使用吻合器、缝钉闭合欠满意时给予加强缝合，必要时可考虑预防性肠造口。本组6例吻合口瘘4例发生在开展此项手术前期，随着手术经验的积累后期吻合口漏发生率明显减少。(2)肠梗阻：多为炎症性改变引起的粘连性肠梗阻，少见于吻合口狭窄引起的机械性肠梗阻。徐宗斌等[10]报道，腹腔镜结直肠癌术后炎症性肠梗阻发生率为3.32%，低于开腹手术，且发病较早，病程较短。术中完善止血、轻柔操作、减少对肠管表面的损伤和刺激、吻合结肠时避免扭转、避免异物存留、进行充分的腹腔冲洗、术毕完善浆膜面修复、防粘连制剂使用都有助于预防炎症性肠梗阻。

3.3 术中处理与降低种植率、复发率的防范切口种植与肿瘤细胞的气雾化作用、Trocar处切口损伤及CO2沿Trocar泄漏、人工气腹对内环境、细胞免疫的影响等有关，可通过严格遵守肿瘤根治手术的无瘤原则、严格保护切口、先排尽CO2再拔除Trocar等方法予以防范，本组采用套管针穿刺切口长度稍小于Trocar套管直径，可以避免Trocar反复脱出而增加切口种植的发生率。术中遵循肿瘤根治原则及肿瘤非接触原则，强调术中行全直肠系膜切除术(TME)[8]、完整结肠系膜切除术(CME)[9-10]可最大限度地减少种植播散，取得最大限度的区域淋巴结清扫，获得更低的局部复发率和更好的生存率。腹腔镜相关并发症如皮下、腹膜后气肿和高碳酸血症多与气腹压力过高、Trocar反复穿刺及穿刺层次不当有关，术中均应予以注意。

综上所述，腹腔镜结直肠癌手术应加强术中防范，以减少并发症为目的，从而提高手术成功率、降低手术风险、取得最大化的治疗效果，以改善患者生存质量。

参考资料：

[1]Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer[J]. Colorectal Dis,2006,8(5):375-388.

[2]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治术指南(2006版)[J].外科理论与实践,2006,5(11):462-464.

[3]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3): 144-150.

[4]李刚,冯立民.腹腔镜直肠癌手术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,22(10):739.

[5]李国新,赵丽瑛.腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要[J].中国实用外科杂志,2011,31(9):844-848.

[6]魏鸿发,黄燕鹏,李威.腹腔镜结直肠癌手术并发症研究现状[J].岭南现代临床外科,2013,13(2):165-167.

[7]Hyodo I,Suzuki H,Takahashi K,et al.Present slatus and perspectives of colorectal cancer in Asia:colorectal cancer working group report at the 30thAsia-Pacific cancer conferencee[J].Jpn J Clin Oncol,2010,40(1):38-43.

[8]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolicexcision and central 1igation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[9]Petrovic T,Radovanovic Z,Breberina M,et al.Complete mesocolic excision with central supplying Vessel Ligation-new technique in colon cancer treatment[J].Arch 0ncol,2010,18(3):84-85.

[10]徐宗斌,池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术术后早期炎症性肠梗阻的防治[J].中华普通外科杂志,2008,23(8):596-599.

R735

B

1003—6350（2014）20—3063—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1201

2014-01-25)

王郭虹。E-mail：wangguohong2556@sina.com