规范边缘性诊疗活动 避免医疗纠纷隐患

田胤纯

规范边缘性诊疗活动 避免医疗纠纷隐患

田胤纯

边缘性诊疗活动； 医疗机构； 医疗纠纷； 医疗损害

近年来，越来越多的医疗机构开展了方便门诊、方便药房、体检。笔者认为随着《侵权责任法》的实施，医疗机构开展上述活动需依法规范，避免在由上述行为导致的医疗纠纷中处于不利的地位。

1 边缘性诊疗活动的定义

据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条解释：“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”。由此可见，诊疗活动有严格的程序和目的。而边缘性诊疗活动是指医疗机构或医疗机构工作人员进行的非正式、未严格按照程序进行的诊疗活动，包括方便门诊、方便药房、体检、院外义诊、门诊配药等。

2 边缘性诊疗活动的表现形式和安全隐患

2.1 方便门诊 方便门诊是指由医疗机构开设，不经过挂号、问诊、查体、书写病历等程序，由医护人员免费对患者提供开检验单、检查单、配药、测血压等服务。若患者因在方便门诊就诊而和医疗机构产生法律纠纷，医疗机构败诉的可能性很大：第一，没有书写病历，故医疗机构难以证明自己无过错；第二，没有专科专治。

2.2 方便药房 方便药房是指医疗机构开设的，面向社会的“药品超市”。特点是不需要挂号，病人点名买药。医疗机构开设这类药房主要有以下目的：一是和院外的药店竞争；二是简化程序方便病人；三是减轻医院门诊药房的工作压力；四是提供紧缺药品、进口药、非医保药物。需要指出的是：第一，部分方便药房不需要处方即可买到处方药；第二，部分方便药房的发票和医院门诊药房完全是一样的；第三，部分方便药房没有药剂师；第四，部分方便药房的工作人员在无执业医师证的情况下给患者看病、配药。因此，方便药房有很大的安全隐患。

2.3 体格检查 近年来，体检已成为医疗机构重要的收入来源，主要包括招工体检、入学体检、特殊工种体检、健康体检。两年前本省曾发生一起和体检有关的医疗纠纷。患方以某医院多次体检均未查出其患有癌症为由将该医院告上法庭，证据是该医院三份不同时间的盖有公章的健康证明书；而该医院则辩称该患者根本未体检，而健康证明书是因为医院和患者所在公司有合作关系而制作的。最终医院胜诉，但此事给医疗界有一定的警示意义。此外还有人因为体检“异常”而失去参军、升学、就业机会，而在其他医院复检时却又“正常”，由此和首检医院产生纠纷，对簿公堂。在实际工作中，体检存在一些问题：第一是部分体检医师思想上不重视，马虎了事；第二是招工体检、特殊工种体检、入学体检时均存在冒名顶替、熟人打招呼的现象。因此少数体检报告可靠性欠佳，体检合格者若在体检结束不久出现重病往往会拿着盖有医院公章的体检合格报告将医院告上法庭。

2.4 院外义诊 院外义诊是指医疗机构派出医护人员在街头、农村、敬老院、小区、工厂、学校举行的免费的诊疗活动。院外义诊具有以下特点：一是不写病历；二是没有器械检查；三是有时医师会开出处方。笔者对院外义诊的合法性持质疑态度，因为根据《执业医师法》第二章第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”。因此医生必须而且只能在其注册的医疗机构定点执业。街头、敬老院、小区等地肯定不是合法的执业地点，而开处方给患者更是实质性医疗活动的表现。故笔者认为院外义诊只能局限于简单体检和健康咨询。

2.5 门诊配药 有些门诊病人就诊时不谈病情而是点名要求开药，大部分医生都会按照患者要求配药。少部分医师甚至连谁吃药都不问，也不指导用药，不写病历或仅写“配药”两个字。笔者认为，既然患者挂了号买了病历就诊就说明已经构成医患关系。如果医师仅仅开了药，而不写病历，不指导用药。假如患者服药后出现不良反应或病情加重，以挂号发票、药品发票、空白门诊病历等为证据和医院打官司，医院如何证明自己尽到诊疗义务？

3 思考与对策

当前医疗损害责任纠纷民事案件在全国范围内均增长较快，而且患者胜诉率较高。许多案件虽然经鉴定不构成医疗事故，但因医疗机构存在其他医疗过失行为且造成患者损害故法院依然判决医疗机构承担赔偿责任[1]。而《侵权责任法》第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，这里的过错就不仅仅限于医疗过错。由此可见，医疗机构应规范边缘性诊疗活动以减少过错给患者带来的损害。对策如下：(1)严格依法行医：对方便门诊实行专科专治，认真采集病史、查体、书写门诊病历；方便药房的处方药一定要凭本医疗机构处方取药，杜绝方便药房工作人员给患者看病行为；义诊只能在医务人员所在的医院内进行，院外义诊只能局限于简单体检、健康咨询。(2)严格管理：杜绝体检工作中冒名顶替、打招呼现象，提高体检医师责任心，实行谁体检、谁签字、谁负责。(3)切实履行告知义务：比如在体检工作中应当告知接受体检者，限于目前医疗水平和个体差异，部分疾病可能处于早期或潜伏期不能被发现，体检正常并不代表患者完全健康，建议他们有情况应及时就医；同样，由于仪器误差、标本等原因，也有可能部分正常者被检验为“异常”，应建议受检者有疑问及时复查；对于门诊配药的病人，在采集病史后应告知药物副作用、服药方法、何时停药，何时复诊等注意事项，并记载于病历。(4)规范病历书写，同时保管好医学资料。一份完整的医学病历，不仅能记录患者就诊经过，而且是医疗机构在医疗损害责任鉴定时证明自己没有过错的有力证据。所以说，不管是方便门诊，还是门诊配药，哪怕是仅仅开了一张化验单，应在病历上详细地记载病情、查体、辅助检查、及注意事项，这对医患双方均是有益无害的。

[1] 张柳青，单国军.医疗损害责任纠纷裁判精要与案例解读[M].北京：法律出版社，2012:4-6．

江苏省泰州市第二人民医院 内科,225500

田胤纯(1983-)，男，江苏姜堰市人，主治医师,大学。

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1008-7044(2014)04-0410-02

2014-02-17)