纵隔气肿的解剖学基础及X线、CT征象分析

邓 琳，方华盛

纵隔间隙中出现气体积聚即称纵隔气肿(pneumo-mediastinum)[1]，纵隔气肿是一个体征，而非单独疾病，明确纵隔气肿的来源，是诊疗的关键。本文对33例纵隔气肿X线、CT征象的表现以及解剖基础进行分析，旨在提高纵隔气肿的X线、CT诊断水平，明确纵隔气肿的解剖通道及气体来源，为临床诊疗提供有价值的信息。

1 临床资料

1.1一般资料 收集本院2010年4月-2013年3月纵隔气肿患者33例，男24例，女9例。年龄3月～74岁，中位年龄23．5岁。所有患者均进行X线及CT检查。自发性纵隔气肿13例，其中男8例，女5例，年龄8～54岁，中位年龄25岁；急性外伤性纵隔气肿15例，其中男13例，女2例，年龄2～74岁，中位年龄22岁；气管插管致纵隔气肿2例；肺结核瘤术后致纵隔气肿1例；气管异物致纵隔气肿1例；咽喉部异物(鸡骨头)致纵隔气肿1例。

1.2临床表现 为不同程度胸闷、胸痛、气急,胸骨后不适, 颈胸部皮下气肿, 呼吸困难、颜面部肿胀、发烧、呕吐、吞咽困难等。

1．3检查设备 普通胸部正侧位片采用Philips Digital Diagnost-vs(DR)机，胸部CT使用Philip 16P螺旋CT机及西门子单排螺旋CT机。

1.4检查结果 本组33例纵隔气肿病例中X线片发现30例，有3例纵隔内少量气肿X线片未发现，33例纵隔气肿CT检查全部都能发现。(1)15例急性外伤性纵隔气肿全部为弥漫性，合并颈、胸部皮下气肿9例，胸腔积液4例，肋骨骨折10例，气胸5例，液气胸5例，肺挫伤10例，锁骨骨折1例，肩胛骨骨折1例。(2)气管插管致纵隔气肿2例，其中1例为脑出血患者，纵隔气肿合并双侧少量气胸，1例为重症肺炎患者，纵隔弥漫性气肿合并左气胸、颈部皮下气肿；(3)肺结核瘤术后致纵隔气肿1例；(4)气管异物致纵隔气肿1例，合并右肺下叶阻塞性炎症、肺不张；(5)咽喉部异物(鸡骨头)残留致纵隔弥漫性气肿1例，合并颈部、胸部皮下广泛气肿；(6)13例自发性纵隔气肿，有8例为弥漫性，5例为纵隔内少量气肿。合并颈部皮下气肿8例；合并免疫系统疾病至两肺弥漫性炎症1例；合并慢支肺气肿5例，合并右液气胸1例。

2 讨论

2.1纵隔气肿解剖基础及形成机制 纵隔是两侧纵隔胸膜之间的所有器官和组织的总称，它的前界为胸骨，后界为脊柱胸段，上至胸廓上口，下至膈。纵隔内的主要内容有心脏及大血管、气管及主支气管起始部、食管、神经、胸腺等，这些器官与结构借疏松结缔组织联系在一起，并存在潜在的间隙。纵隔的主要间隙有胸骨后间隙、血管前间隙、气管前间隙、隆突下间隙、后纵隔间隙，这些间隙内出现气体积聚为纵隔气肿。朱江等[2]通过对40例成人尸体胸骨上内镜下甲状腺手术有关的筋膜间隙的特点和神经、血管等重要结构与各层筋膜结构的位置关系的特点进行观察研究，颈深筋膜中层的解剖特点是薄而疏松，位于舌骨下肌群的深面，即位于颈深筋膜浅层的深面，包绕颈部脏器如喉、食管、甲状腺和甲状旁腺等，此筋膜在气管的前方形成气管前筋膜，在甲状腺的前方形成甲状腺假被膜囊，两侧形成颈动脉鞘，后上部形成颊咽筋膜，各种筋膜、包膜和鞘形成一些间隙，是纵隔气肿及皮下气肿形成的解剖学基础。Sone等[3]根据纵隔注气CT扫描所见观察纵隔的潜在间隙认为，纵隔的潜在间隙是互相通联的，纵隔内食管、气管周围的间隙与颈部食管、气管周围的潜在间隙相延续。颈部椎前筋膜和气管前筋膜向下伸延接续于纵隔，纵隔内结缔组织向上经胸廓上口与颈部结缔组织及间隙相连，向下通过食管裂孔、主动脉孔及膈的胸肋三角与腹腔结缔组织及间隙相连[4]。因此借助上述的解剖通道，颈部各间隙的异常积气与纵隔积气互通。本组气管插管2例、咽喉部异物(鸡骨头)1例，气体应该是自颈部进入纵隔；本组自发性弥漫性纵隔气肿8例均合并颈部食管、气管周围及颈部皮下积气，气体应该是自纵隔潜在的间隙进入颈部各潜在的间隙。

包绕在支气管和肺动脉周围的结缔组织称为轴向肺间质。它随着支气管和肺动脉一直延伸至肺泡水平，在血管末梢的结缔组织与肺泡壁相延续[5]。因此各种原因引起的胸膜下肺泡破裂及呼吸性细支气管破损，气体沿血管或支气管鞘进入压力相对较低的纵隔引起纵隔气肿。

2.2纵隔气肿的来源及原因 气体可来源于5个部分，即肺、纵隔、气道、食管、颈部和腹腔。纵隔气肿的原因多种多样，按其原因分类可分为：自发性、外伤性、食管或气管破裂、胸部手术后以及其他原因，如继发于气腹、腹膜后充气及颈部手术如气管切开等。自发性纵隔气肿最为常见，大多继发于间质性肺气肿[1]。如肺泡破裂或呼吸性细支气管破损，肺间质内的积气，使支气管、肺血管鞘剥离，沿支气管壁、血管树至肺门或沿脏层胸膜下传达至纵隔[6]。外伤性纵隔气肿发生于闭合性胸部外伤，其发生原因可能与自发性纵隔气肿相同，因肺泡内压力突然增高使肺泡破裂，空气经支气管和肺血管周围的间质通过肺门进入纵隔。

颈部、纵隔及腹腔之间存在潜在的间隙，在气体介质的引导下，各间隙为互通的，因此多方位来源的纵隔气肿可沿着结缔组织的分布及各间隙之间于上或下蔓延分布。颈部积气可以通过这些潜在的通道进入纵隔，纵隔气肿也可以通过潜在的通道进入颈部及腹腔。本组气管插管2例患者及气管异物、咽喉部异物各1例患者引起的纵隔气肿均来源于颈部，因此临床表现为颈胸部皮下气肿的患者同时纵膈内亦积气。13例自发性纵膈气肿有8例合并颈部皮下积气。

2.3X线及CT表现

2.3.1X线表现 (1)在正位胸部X线上表现：①纵隔胸膜向2侧移位，形成与纵隔轮廓平行的高密度线状阴影，其内侧与纵隔轮廓间为含气体的透亮影，通常在上纵隔和纵隔左缘较明显，上述征象应与正常存在的纵隔旁狭窄的透亮带(Mach带)相区别，其鉴别要点在于Mach带的外侧并无高密度的纵隔胸膜影。②纵隔胸膜下的结缔组织内多发的不规则透亮度增高影，气管或主支气管外壁显影；纵隔内大血管的轮廓更清晰，部分患者尚可在胸主动脉旁或肺动脉旁发现含气透亮带；发生在婴幼儿时，可使胸腺移位，且使其轮廓显示更清晰；③纵隔内气体如位于心脏与横膈之间，可使膈肌中央部显示，左右2侧膈肌通过纵隔内部分呈连续状，称为“横膈连续征”, 横膈连续征虽是纵隔气肿的平片征象，但并非每例均出现，其条件是气体能否进入心脏与膈肌之间。本组33例纵隔气肿有18例能显示该征象。胸部正位片对纵隔气肿的诊断价值已为大家所认可，颈部或胸壁软组织气肿同时显影；气胸亦可同时发生；还可能同时显示肺内病变。(2)纵隔气肿在侧位胸片上表现：为胸骨后有一增宽的透亮度增高区域，将纵隔胸膜推移向后呈线条状阴影，心脏及升主动脉前缘与胸骨间距离增大。但对于少量气肿X线上则可能会漏诊或假阴性。

2.3.2CT表现 CT检查具有较高的密度分辨率和组织的不相重叠，有利于发现X线胸片不易发现的少量气体，早期诊断检出率达100%[7]。主要表现为：(1)纵隔各潜在间隙内的低密度气体影，纵隔胸膜被气体向肺野方向推移，形成高密度细曲线状影；气体环绕食管、气管、大血管周围呈环形、弧形、条形透亮影，将各脏器的轮廓勾画显示更清，甚至蔓延至颈部各间隙内，宽窄程度视气体量的多少而不同。(2)肺间质内沿支气管、肺动脉分布走行的气体影与纵隔内气体影相延续,当扫描层面与肺间质走形平行时，可见线样气体影；而扫描层面与肺间质走形垂直时呈环形、逗点样气体影。(3)CT检查还有助于明确引起纵隔气肿的原因。如自发性气胸、异物刺破咽后壁、气管或食管，肺部感染性疾病，及较明显地显示感染的蔓延范围。在外伤性纵隔气肿中，还可能显示肋骨、锁骨、肩胛骨骨折、气胸或液气胸、胸腔积液、肺挫伤等其他病变。目前胸部CT被认为是确诊纵隔气肿的金标准。

综上分析，临床上见有不同程度胸闷、胸痛、气急,胸骨后不适等症状时，应行X线或CT检查以明确诊断。

【 参 考 文 献 】

[1] 郭启勇.实用放射学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2007：557.

[2] 朱 江，钟惟德，毕学成，等.胸骨上内镜下甲状腺手术平面的解剖学[J].广州医药，2010，41(2)：14-16.

[3] Sone S，Higashihara T，Morimoto S,et al.Potential spaces of the mediastinum;CT preumomediastinography[J].AJR Am J Roentgenol,1982,138(6):1051.

[4] 孙维高，史 讯，时大海，等．CT在颈纵隔气肿病因诊断中的应用(附16例报告)[J]．实用放射学杂志，2004，20(2)：172-174．

[5] 李果珍．临床CT诊断学[M]．北京：中国科学技术出版杜，1994:315．

[6] 李松年.现代全身CT诊断学[M].中国医药科技出版社，2007:683.

[7] 陈晓雄，帅学军.自发性纵隔气肿6例报告[J].北京医学，2002，24(4)：243-244.