心脏手术围术期血液保护研究进展

王 威,杨 超

心内直视手术由于体外循环、低温、肝素化等因素对患者凝血系统、血小板功能等造成损害，导致患者术中及术后血液的大量丢失。术中及术后异体输血可能会带来一系列血液传播疾病及输血相关并发症，而且血液制品在临床依然紧缺。因此保护患者凝血功能，减少术中及术后出血，避免大量异体输血越来越得到临床重视。近年来，心脏手术围术期血液保护的研究取得了很大进展，以下就取得的进展予以综述。

1 血液保护的概念及意义

血液保护(Blood conservation)是指围手术期为避免血液的丢失，减少异体输血及其带来的输血相关并发症而采取的一系列措施[1]。目前已将救治血液丢失患者的唯一方法是输血这个观念转向尽量少输血、输成分血。这是血液保护在临床上观念的重大变革。血液保护对于减少围术期患者血液丢失，防止由于异体输血引起的血液传播疾病及异体输血引发的免疫抑制、癌症转移等有着重要的临床价值[2]。

2 依照规范严格控制血液输注

《临床输血技术规范》(我国卫生部2000年发布)规定：血红蛋白小于70 g/L应进行输血，血红蛋白大于100 g/L不必进行输血；血红蛋白在70～100 g/L之间时应依据患者年龄、贫血程度、循环状态等考虑是否输血。《围术期输血与辅助治疗指南》(美国麻醉医师协会2006年制订)指出：血红蛋白在小于60 g/L时才考虑输注血液，血红蛋白大于100 g/L时不考虑输血。血红蛋白在60～100 g/L之间时，应根据患者身体状况及血液丢失的速度综合考虑是否输血[3]。这些血液使用规范对临床何时输血进行了细致说明，对血液使用在临床进行了进一步的规范和指导，起到了避免临床滥用血液制品作用。

3 体外循环下心脏手术对血液的损害作用

心脏直视手术由于术中应用体外循环、低温、肝素化等因素，对患者凝血功能、血小板等造成损害，使得患者术中及术后大量血液丢失，具体对血液系统损害如下[4-5]：

3.1对红细胞影响 心脏直视手术中体外循环管道为非生物材料，体外循环过程中患者血液流经管道，红细胞膜与非生物材料表面接触及血流剪切力作用，红细胞膜被破坏，从而红细胞数量减少。

3.2对白细胞影响 体外循环非生物材料表面激活大量白细胞，激活后的白细胞释放大量炎症介质，从而诱发全身炎症反应。

3.3对血小板影响 体外循环非生物材料表面激活白细胞同时也激活血小板，血小板发生黏附、聚集、收缩等反应，使得血小板数量及功能均下降。

3.4对凝血因子影响 体外循环过程中，由于激活内源性和外源性凝血途径，大量凝血因子被消耗，导致患者凝血功能障碍，患者大量血液丢失。

3.5肝素诱导的血小板损害 心脏直视手术体外循环为防止血液在管道中凝固需要应用大剂量肝素抗凝，称为肝素化。其最为严重的并发症是肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)[6-7]。HIT是指肝素化期间或之后出现血小板功能及计数的减少，1962年由Gollub和ulin[8]首先报道。据报道心脏直视手术体外循环肝素化患者HIT阳性率高达26.2%[9]。根据轻重程度HIT在临床上主要分为以下两种类型[10]：a型HIT是肝素直接使血小板发生反应，发生的轻度血小板粘附、聚集。机体可恢复，该反应在最初几天，血小板轻度减少。b型HIT过程与机体免疫反应有关，免疫反应是由于机体产生抗体IgG[11]，与Fc受体结合，使血小板发生粘附、聚集、收缩等反应，形成血栓。该反应多出现在肝素使用后的一周左右，血小板被大量消耗。

4 术前的血液保护措施

4.1病史及用药情况 由于心脏手术术中需要体外循环以及肝素化，对患者凝血功能状况事先一定要了解清楚，问清患者病史，既往用药史，术前完善凝血功能检查。对于诸如冠心病、动静脉血栓患者，术前需服用华法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝药物，建议使用皮下注射短效低分子肝素代替口服长效抗凝药物，术前停用，以保证手术顺利及术中、术后减少出血。

4.2术前预存式自体输血[12]所谓预存式自体输血是在术前将自身血液“预存”在血库中，待术中或术后需要用血时使用。采用术前预存式自体输血，可避免异体输血带来的血液疾病及相应的免疫过敏反应。

5 术中的血液保护措施

5.1术中稀释式自体输血 心脏直视手术体外循环开始转机前，经一侧动脉或静脉采血保存，同时从另侧血管输入一定的晶体或胶体液以维持血容量。这样使得体内血细胞、血清蛋白相对减少，即保证术中出血相对减少血细胞、血清蛋白损失[13]。

5.2术中回收式自体输血[14-15]心脏直视手术过程中体外循环右心及左心吸引大量血液，这部分肝素化的血液回输给患者。同时体外循环停机后，机内仍有相当多的机血，这部分血液可回输患者。

5.3“血液麻醉”药物 体外循环非生物材料表面与血液接触会激活血液中的凝血系统、纤维蛋白溶解系统、白细胞、血小板等[16]。这些系统的激活可引起血中凝血有效成分降低，造成术中及术后出血。“血液麻醉”即应用相关药物，抑制上述系统激活，从而达到保护凝血功能，减少术中及术后出血。

5.3.1纤溶酶抑制剂 纤溶酶是指能专一降解纤维蛋白的蛋白水解酶，是纤溶系统中的一个重要组份。纤溶酶抑制剂可提前与纤溶酶原的赖氨酸结合点结合，抑制纤溶酶的形成，起到保护纤维蛋白作用。6-氨基己酸、凝血酶和氨甲苯酸等均是纤溶酶抑制剂。应用纤溶酶抑制剂可减少术中及术后患者血液丢失[17]。

5.3.2蛋白酶抑制剂 蛋白酶即水解蛋白质肽键的一类酶的总称。水解酶在体内会引起多种炎症反应，产生超氧化物，释放炎症介质，消耗凝血成分。蛋白酶抑制剂能够抑制多种水解酶，抑制过量超氧化物产生，抑制炎症介质释放[18]。乌司他丁、抑肽酶均是蛋白酶抑制剂。

5.3.3凝血酶抑制剂 凝血酶促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，使得纤维蛋白原过多大量消耗，引起术中及术后出血。凝血酶抑制剂可抑制凝血酶和纤维蛋白溶解活性，从而减少血液丢失。肝素是有效的凝血酶抑制剂。

5.3.4血小板抑制剂 心脏直视手术体外循环过程中，血液与体外循环非生物材料表面相接触，过多激活血小板，使得血小板发生黏附、聚集、收缩等反应，导致血小板数量、功能下降。血小板抑制剂可以抑制血小板被激活，从而减轻血小板的破坏。双嘧达莫、前列腺烷酸、噻氯匹定等均是血小板抑制剂。

5.4超滤技术的使用 体外循环非生物材料管道表面与血液接触，激活血液内白细胞、血小板、凝血系统及纤溶系统。超滤是一种通过应用半透膜和压力梯度来过滤血液内炎性介质、异物，滤出患者由于心功不全滞留体内过多的水分，减轻脏器水肿，减轻肝肾负担[19]。目前，超滤技术已经被证明可以减少手术后炎症反应，促进术后凝血功能的恢复，对减少围术期患者血液丢失有一定作用[20]。

5.5外科操作 心脏直视手术中,在开胸和关胸时认真彻底止血，关胸时注意胸骨及心脏表面切口缝合处止血。熟练手术操作，最大限度缩短手术时间,缩短体外循环转流时间。

6 术后的血液保护措施

依据《围术期输血与辅助治疗指南》，严格控制临床输血。一般情况只有当血红蛋白低于规定数值才予以输血，而且争取成分输血,做到尽可能选择性地输入红细胞、血小板、血浆以代替输注全血。

综上所述，血液保护是一个综合的，长期的，复杂的过程。需要多个方向多个学科共同协作和努力才能达到目的。随着外科技术的迅猛发展，对血液保护的要求更进一步提高。血液保护的观念应从输全血向尽量少输血、成分输血，再向尽可能不输血转变。在血源日趋紧张的今天，血液保护将更具有临床价值和社会意义。

【 参 考 文 献 】

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