老年水肿患者应用利尿剂63例临床分析

吴 昱，刘 娜

随着老龄化的加剧，老年患者的水肿发生率亦在逐年增多，许多患者因此需要住院治疗。在临床工作中，这是一个不容忽视并且需要及时解决的问题。水肿的发生是由于人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀而致，它可分为全身性与局部性。由于它的病因不同，其临床表现不尽相同，最终可造成患者双下肢无力、行动不便，久之往往出现如胸闷、夜不能平卧、咳嗽、咳痰、喘憋，严重的导致急性左心衰竭、甚至加重原有肺部感染诱发呼吸衰竭等严重后果。及时应用利尿剂治疗，可以改善患者钠水潴留，减轻临床表现，减少患者住院次数，改善患者生活质量，增加老年患者生活的信心。本文就2007年5月-2012年6月本科收住的老年水肿患者应用利尿剂治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本资料63例均为干部病房住院患者，男49例，女14例，年龄66～99岁，平均年龄81.2岁。全部病例为单、双下肢水肿，或合并颜面、骶尾部水肿住院患者。

1.2临床表现 本组63例患者水肿程度轻重不一，其中10例为重度水肿。34例除水肿外伴有轻重不等的气喘、咳嗽、咳痰、体乏无力、活动受限、体重增加、尿量减少、纳差、夜间不能平卧。临床诊断心功能不全21例(心彩超提示存在收缩或舒张功能不全，X线片/肺CT显示肺部不同淤血征、胸腔积液)， 7例心衰死亡(分别为冠心病、心脏极度扩大、EF值仅为17%1例；扩张型心肌病1例；难治性心衰1例；肥厚型心肌病合并脑栓塞、反复心力衰竭、肺部感染1例)，其中1例90岁高龄男性急性左心衰患者坚决要求自动出院失访，其余心衰病例经扩血管、强心、利尿、ACEI/ARB等治疗，好转出院。基础心脏病为冠心病13例，其中1例安置永久心脏起搏器，5例为服用长效CCB所致，经改用其他降压药并应用利尿剂后，水肿消失。5例患者为COPD、肺心病心衰，其中2例，出现肺性脑病、II型呼衰紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸，在ICU抢救治疗好转后，复转回本科继续治疗，1例II型呼吸衰竭，放弃抢救死亡。7例为糖尿病肾病III-IV期(其中肾功能正常3例，氮质血症2例，尿毒症2例合并冠心病心衰、肺部感染、血液透析治疗)。5例高血压致肾小动脉硬化、慢性肾功能不全(其中1例99岁男性，同时合并右肾盂结石、低蛋白血症、肺结核；1例尿毒症合并高血压、膀胱内肿瘤；1例患者因双下肢动脉闭塞症行下肢动脉增强CT检查，5 d后，水肿加重，尿量减少，血肌酐水平升高)。4例肝硬化(其中1例为丙肝后肝硬化、原发性肝癌、冠心病、CABG、起搏器安置术后、2型糖尿病；1例为二尖瓣、主动脉瓣置换术后合并丙肝后肝硬化)。8例单侧下肢水肿、B超证实下肢深静脉血栓(其1男性，睾丸癌合并肺转移；4例股骨颈骨折后卧床；1例慢性支气管炎、冠心病、心衰急性发作而卧床住院治疗，给予植入静脉滤器、应用低分子肝素肝素、华发令抗凝治疗)。 2例脑梗死后遗症卧床合并肺部感染(其中1例为服用丙戊酸钠患者，长期水肿、严重低钠血症)。3例为单侧或双下肢静脉曲张(其中1例有深静脉瓣关闭不全所致回流障碍)。6例为晚期肿瘤(结肠癌、肝癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、恶性胸膜病变)全身转移，同时有低蛋白血症致全身水肿。2例丹毒。

1.3治疗方法 患者入院后除基础疾病治疗外，给予静脉应用袢利尿剂(呋塞米或拖拉塞米)，同时补钾；如有收缩性心功能不全，则加用螺内酯口服。双下肢水肿改善后，给予口服利尿剂维持治疗。治疗过程中密切关注血压、血肌酐、尿酸、血钾、钠、氯水平。

2 结果

患者经过利尿剂的治疗，临床症状均有不同程度的缓解，行走距离延长，气喘、咳嗽、咳痰、体乏无力均明显好转，体重减轻，尤以体重减轻最为显著，1例患者出院前体重较之入院时减轻9 kg。

3 讨论

水肿的病因有全身性和局部性。在全身性水肿原因中，可分为心源性、肾源性、肝源性营养不良及其他原因性水肿；而局部性水肿主要是局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿的主要病理生理学基础是钠和水的异常潴留；而局限性水肿的发生，取决于该处毛细血管的压力梯度。在大多数水肿中，水钠异常潴留是水肿发生的主要原因[1]。

在本文观察的病例中，由于各种心脏病所导致水肿占水肿原因的首位，其中右心功能不全是主要原因。它的发生机制为有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多致钠水潴留，以及静脉淤血，毛细血管滤过压赠高，组织液回吸收减少所致。随年龄的增加，心脑血管疾病的发生率逐年增高，而又以冠心病的发生率为首位，当心肌缺血加重，严重的出现心肌梗死，继之出现左室重构，左室扩大，进一步发展到心功能失代偿阶段，临床出现症状。心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因[2]。西方国家老年心衰患者占总心衰住院达80%[3]。在其中部分病例的终末期，由于水肿无法纠正，不仅仅表现为右心衰，多数病人同时合并有左心衰竭的临床表现，如咳嗽、喘憋、呼吸困难、紫绀等。所以，对于已经确诊为心脏病的老年患者，应积极的控制各种危险因素，治疗心肌缺血，应用ACEI、CCB、ARB等药，改善左室重构，延缓心功能不全的发生。对于已经发生心功能不全的病人，应正确应用利尿剂，改善临床症状[3]。本文发现，只有及时给予静脉利尿剂，患者才能改善临床症状。

肾功能减退，肾小球滤过率减少所致水肿在临床为第2位，其原因多方面，高血压、糖尿病、心肾综合征、肝肾综合征等均可导致。近些年，由于介入技术、多排螺旋CT的临床广泛使用，许多高龄老人能够从中获益，但同时应关注对比剂肾病的发生，本观察提示老年患者在使用对比剂前后要水化，及时促进对比剂的排出，防止对比剂肾病的发生，同时要监测血肌酐水平，及早发现肾功能的变化。肾功能不全与心衰的预后密切相关，是心衰的独立预测指标，心衰患者的存活率与肾功能密切相关[4]。

肝源性水肿是由于门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素形成水肿。因为我们观察的是干部病房的病例，故而病例较少。

药物所致水肿原因，我们观察到的最主要原因为长效钙离子通道阻滞剂引起的水肿，它导致水肿原因为扩张小动脉所致。一般来说，一种钙拮抗剂引起的水肿，换另一种并不能使水肿消退，加用利尿剂或换用血管紧张素转换酶抑制剂可使水肿消退[5]。另外长期应用抗癫痫药物丙戊酸钠也可引起水肿，此类患者利尿剂应用效果较差[6]，本组观察1例服丙戊酸钠患者，药物减量，并严格限制水入量，同时给予利尿剂，水肿方得以改善。

对于单侧肢体水肿，为深静脉或肌间静脉血栓所致，应及时行深静脉B超检查。部分老年人由于静脉瓣功能不全或静脉曲张亦可导致水肿。 由于老龄、卧床、骨科手术后，下肢静脉血栓的发生比例在上升，要高度警惕，预防措施包括避免长期卧床、弹力袜、空气波压力治疗仪、预防性应用低分子肝素治疗等措施，避免肺栓塞；如发生肺栓塞，不能够使用抗凝药物，则需行下腔静脉滤器植入。

老年患者出院后，应坚持门诊随访，许多病人需要长期间断服用利尿剂，要做好管理工作，避免停药后水肿加重，同时防止过度利尿导致的低血压、电解质紊乱。

【 参 考 文 献 】

[1] 邝贺龄，主编.内科疾病鉴别诊断学[M]．第3版.北京：人民卫生出版社，1995：3-12．

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1095.

[3] Howard PA， Chen JW，Crouch MA，et al.Drug therapy recommendations from the 2005 ACC/AHA guideline for treatment of chronic heart failure[J]．Ann Pharmacother，2006，40(9)：1607-1617.

[4] 沈潞华.老年心力衰竭合并肾功能不全的处理[J].中国实用内科杂志，2007，27(9)：652-653.

[5] 白 冰，陈 静.钙拮抗剂引起踝部水肿的临床特点[J].山西医药杂志，1996，25(3)：212.