血液透析患者留置带涤纶环长期导管的护理

唐静怡，范恩梅，吴 燕，袁婷婷，冯 冰

良好的血管通路是减少血液透析患者感染、保证透析质量、提高患者生存质量的保证。2008年1月至2011年12月，我科对20例因各种原因不能建立动静脉内瘘的血液透析患者留置带涤纶环(cuff)长期双腔导管，以维持血液透析治疗。现将其护理工作分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年12月，共20例患者采用颈内静脉置cuff长期双腔导管。其中，男12例，女8例;年龄47～78岁，平均63岁;糖尿病引起的肾衰竭11例，慢性肾小球肾炎引起的肾衰竭3例，高血压引起的肾衰竭6例;右侧颈内静脉置管19例，左侧颈内静脉置管1例。

1.2 材料 美国柯蕙Quinton公司生产的Permcath带涤纶套双腔导管，该导管是一种不透射线的硅胶导管，并带有毛毡的cuff和双腔延长管，动脉腔比静脉腔短，有助于减少透析过程中血液再循环。

1.3 置管方法 置管方式有颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、颈外静脉穿刺置管，均在局麻下进行。经颈内静脉和锁骨下静脉置管者，均应用seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法。经颈外静脉置管者采用静脉切开置入法。长期导管的涤纶套一般埋于皮下，距皮肤出口处2～3cm，有利于防止细菌感染;导管出口处用透明无菌贴膜覆盖并固定，导管腔内用肝素盐水封管备用。留置导管术一般在透析当日或前一天进行。

2 结果

4例患者的导管分别在使用半年内先后发生感染，表现为透析开始1 h左右出现寒战、发热，血培养阳性，在排除其他原因后考虑为导管感染，根据血培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，每日给予肝素+抗生素封管+全身抗生素，炎症均有效控制。5例血流量不畅、达不到正常需要的血流量，经尿激酶溶栓治疗后流量恢复正常。其余11例的留置导管均正常运用，导管留置时间最短2个月，最长已达46个月。

3 护理对策

3.1 置管前的护理 留置前做好患者的心理护理工作，介绍置管的目的、步骤以及相关注意事项，消除患者对置管的不理解和恐惧，取得患者配合。

3.2 置管后的护理 置管术后当天不进行血透治疗，以避免透析所用肝素引起出血。严密观察穿刺部位渗血情况及患者一般情况，并拍胸部X线片，观察导管是否在血管内及其所在的位置，导管出入口处周围皮肤用安尔碘消毒，彻底清除血痂，并涂少许百多邦软膏，再用无菌敷料覆盖并妥善固定，如发现潮湿或污染立即更换。

3.3 导管的护理 Cuff导管一般需3～4周才能被结缔组织包裹固定［1］，所以皮肤出口处的缝线可待其自然脱落(一般3～4周)，平时导管末端须用胶布妥善固定于胸壁上，粘贴之胶布应在导管上绕1周，以增加导管的稳定性，防止牵拉致导管脱出。

3.4 透析前后的护理 严格执行无菌技术操作，动作要轻柔，防止牵拉、折叠、扭曲导管，按常规消毒动静脉接头，去掉肝素帽，先抽出上次注入导管内的肝素盐水量+0.5 ml并弃去，然后接上透析管进行常规透析。透析中注意观察导管出口处有无渗血、血肿，同时检查管路是否通畅、血流量是否满意。透析结束后，用无菌生理盐水20 ml分别快速注射到动、静脉端，防止血液粘在壁上形成血栓，并用肝素生理盐水(1.5∶1)封管避免血液反流，同时消毒导管周围皮肤，无菌敷料包扎并妥善固定，每2天更换1次敷料，如有潮湿或污染则立即更换。

3.5 并发症的预防和护理

3.5.1 感染 这是最常见的并发症之一［2］，也是导致拔管的主要原因，常见为导管出口处感染、隧道感染和血液扩散性感染。具有下列一项者即可诊断:(1)导管出口部位红、肿、热、痛，有渗出或脓性分泌物;(2)寒战、发热而无其他原因可解释，拔管后症状消失;(3)外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。隧道感染和血液扩散性感染必须使用2周以上的有效抗生素并封管，感染严重者须拔管。导管出口处感染，局部有少许脓性分泌物渗出者，须加强局部消毒换药，无菌敷料覆盖，同时给予口服抗生素治疗。

3.5.2 导管内血栓及堵塞 防止导管内血栓形成的关键是透析结束时要用肝素封管。我科选用高浓度(30 g/L)肝素盐水封管，封管前用生理盐水20 ml在一定压力下将导管冲洗至无血，精确计算动静脉管腔容量，分别注入相应容量的肝素溶液，并定期监测出、凝血时间，行大便潜血试验，观察全身皮肤、黏膜有无出血。每次透析前，先用5 ml注射器抽出管腔内上次封管时注入的肝素盐水约2 ml，仔细观察有无凝血块，若发现管道抽吸不畅，可选用50 ml注射器高压抽吸(切勿向内推压，以防血栓进入血液)，同时嘱患者用力咳嗽，若仍不通畅，说明导管栓塞，可用尿激酶1支(25万U)加生理盐水至10 ml分别向动、静脉管腔内缓慢注入1～2 ml，保留20 min后吸出(可重复进行)。如果为高凝患者，可长期口服拜阿司匹林、泰嘉、波立维等抗凝药物。

3.5.3 血流量不畅 所有患者开始血流量都能够达到200～300 ml/min，透析过程中逐渐出现血流量不佳，大部分原因为导管尖端吸附血管壁、体位因素等所致。吸壁者，可用无菌注射器抽吸或用生理盐水推注;体位因素造成的可适当调整体位，无法调整体位的可进行动、静脉端交换使用。

3.5.4 空气栓塞 血透护士一定要加强责任心，上机连接静脉端时排尽空气，下机时及时关闭静脉夹，每次透析结束后夹紧动静脉导管出口夹子，拧紧肝素帽。

3.5.5 导管滑脱 为预防脱管，置管时应在隧道口及下端缝合并固定好，透析时动作轻柔，避免牵拉，透析结束后将无菌敷料贴紧固定，观察导管外露的长度有无改变。

3.6 健康指导 向患者及家属讲明长期留置导管的重要性，让患者及家属认识到这是一条“生命线”。嘱患者养成良好的个人卫生习惯，保持导管出口处皮肤清洁干燥，不宜沐浴与游泳，置管侧上肢避免持重物或进行剧烈的运动，防止导管脱出引起大出血，一旦脱出应立即压迫止血并来院处理。告知患者及家属，血液透析的深静脉留置导管要严格限制抽血、输血、输液等其他医疗使用。

4 讨论

长期置管适合老年患者，血管条件差、无法建立动静脉内瘘者，有严重的血管病变、心功能差以及一小部分生命期有限的患者。长期置管者，每次透析不需要穿刺，可减少患者痛苦，对血流动力学影响小，且不影响患者美观。多数导管感染与缺乏正确的护理有关，良好的导管留置技术及规范的护理可以降低感染率［3］、血栓形成几率及其他导管失功［4］机会的发生。因此，置管前后和透析操作过程中的护理以及对患者的健康教育有着重要的作用。严格无菌操作、加强护理干预、做好健康宣教、及时正确处理各类导管相关并发症［5］，对保持良好的导管功能、延长导管的使用寿命、维持血液透析充分性、提高血液透析患者的生活质量和生存时间有重要意义。

［1］胡军建，徐建华，任月运.带Cuff血液透析导管颈内静脉长期留置临床分析［J］.徐州医学院学报，2011，31(12):809-812.

［2］苏庆铃，李洪，吴红兰.长期性留置双腔导管在血透中的应用及护理体会［J］.医学临床研究，2008，29(10):1762-1763.

［3］杨开秀，刘仙蓉.中心静脉透析导管相关感染及护理体会［J］.求医问药:学术版，2013，11(1):227，365.

［4］李海峰，陈靖.透析患者永久导管失功的原因及对策［J］.中国血液净化，2009，8(6):297-300.

［5］徐永银，董洁.中心静脉导管用于胸腔闭式引流的护理［J］.海军医学杂志，2011，32(1):51-52.