老年髋部骨折患者家庭照顾者照顾负荷的研究进展

唐丽玫 王慧萍 王国芳 俞凤彬

（上海市浦东新区周浦医院骨科，上海201318）

髋部骨折通常是指股骨颈及股骨转子间骨折，它的病残率和致死率高，严重威胁老年人的生命及生存质量[1]。相关研究报道[2－3]显示：老年髋部骨折患者术后3个月是患者功能锻炼和肢体功能恢复的最佳时间。在我国，家庭照顾者是老年髋部骨折患者的主要照顾力量，而由于人口老龄化的问题和核心家庭比例的增加，家庭照顾问题和照顾者负荷显得愈加严重。研究[3]指出：家庭照顾者承受着巨大负荷，其严重影响了照顾者及被照顾者的身心健康和生活质量。国内学者对于老年患者家庭照顾问题，关注的重点多集中于患者自身，从家庭照顾者的角度来研究照顾负荷的成果尚不多见。对于老年髋部骨折患者家庭照顾者所承担的负荷方面的研究尤其少见。因此，笔者将国内外对老年髋部骨折患者家庭照顾者照顾负荷影响因素的研究综述如下。

1 家庭照顾者及照顾者负荷定义

1.1 家庭照顾者定义 国际上对家庭照顾者尚无统一的概念。美国家庭照顾者支持法案为家庭照顾者下的定义是指在居家环境下负责为需要照顾的家庭成员提供生活、情感和经济照顾的人[4]。Hileman等[5]则将照顾者定义为：具有照顾责任，而在照顾过程中没有酬劳的人。台湾学者 Huang[6]把家庭照顾者定义为在家里每周为老年人提供至少5 h照顾的人；大陆学者刘春年[7]认为主要照顾者为每星期照顾5d以上，每天照顾时间最少8h，并且承担大部分照顾工作的家人。由此可见，家庭照顾者主要是指与被照顾者有亲缘关系的家庭成员，可以是配偶、子女和子女配偶或者亲属。每周最少提供40h的照顾且持续时间在3个月及以上。

1.2 照顾负荷定义 照顾者负荷（Caregiver’s burden）是由学者Grad和Sainsbury于1966年第1次提出。Poulshock等[8]认为照顾者的负荷产生于照顾者因照顾活动而面临的生理、心理、社会等层面的困难。Rymer等[9]认为，照顾者负荷更像是客观、外部压力和主观感知之间互动的产物，照顾者的自我效能、应对能力以及社会支持等可作为客观压力和感知到的负荷之间的调节因素。照顾者负荷是一个多元、复杂的概念，它具有以下几个特征：（1）照顾负荷是负面不愉快的感受；（2）照顾者的需求与应得的资源或支持之间无法平衡，或其间落差超过所能承受的范围；（3）照顾负荷可以分为客观的照顾事件本身及主观的感受两部分；（4）它包括身体、心理、社会等各个方面；（5）负荷是有个别差异性的。

2 老年髋部骨折患者家庭照顾者照顾负荷的影响因素

2.1 一般因素

2.1.1 性别 研究[10－11]显示：照顾者以女性为主，多是老年人的配偶或子女，女性承担的负荷高于男性。这是因为女性家庭照顾者在照顾过程中承担的照顾内容具有密集性、长期性、持续性等特点，男性照顾者适应性较佳，出现的负性反应较少，而女性较易出现忧郁、焦虑等症状，因此女性照顾者也比男性感受到了更多的照顾负荷。但也有不同的结果[12]，主要照顾者为男性时负荷较大，可能与男性角色要求过多或过高有关。受到传统养老观念的影响和现实条件的限制，儿子仍然被期待承担照顾老年父母的责任，被视为是最为重要和理想的照顾者。

2.1.2 年龄 美国国家照顾者联盟的调查显示，在老年人的家庭照顾者中，平均年龄为43岁[13]。Lui等[10]研究结果显示照顾者的平均年龄为48～64岁，多数被照顾者的年龄大于照顾者。刘腊梅等[10]研究结果示照顾者平均年龄为60.8岁。照顾者的年龄愈大，表示其体力、经济与社会支持较差，这也易使得年老照顾者所感受到的负荷较高。

2.1.3 文化 受教育程度与照顾者照顾能力呈正相关。文化程度低的照顾者感觉负荷较大，这可能与照顾者对疾病知识及利用资源能力不足有关。而文化程度较高的照顾者比较容易了解疾病相关知识及懂得如何照顾老人的技巧，从而减少不必要的体力、精力消耗，因此感受到的负荷也较小。

2.2 心理因素 繁重的照顾任务使照顾者的心情极度郁闷，心理负荷加重。照顾者焦虑及抑郁心理将会给被照顾者造成严重的后果，如造成护理措施的失误、虐待照顾对象等。患者方面，沉重的照顾负荷额外增加了照顾者的身体和心理负荷，使患者由此也产生愧疚、自责等负性情感反应[15]。患者的自我感受负荷越重，生活质量越差，身体、情感和功能健康水平越低，从而影响受照顾者的生活质量。

2.3 疾病因素

2.3.1 患者疾病因素 随着人口的老龄化快速发展，髋部骨折的老年患者数量急剧增加，如不及时采取相应措施，髋部及其他部位骨质疏松性骨折的发生率将超过世界患病人群的一半[16]。髋部骨折的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗。由于手术治疗可以使病人尽早下地活动，减少并发症，降低病死率，所以，近年来对老年髋部骨折的治疗更多地倾向于手术治疗。

老年髋部骨折病人的功能恢复不仅需要及时和成功的手术治疗，更需要术后正确的护理及持续的功能锻炼。家庭照顾者的照顾能力对患者的康复起着最关键的作用，直接关系到患者的康复质量[17]。研究[18]调查显示，患者日常生活能力情况与照顾者负荷水平呈正相关，患者自理能力越强，其照顾者负荷越小。患者依赖照顾者完成如穿衣、如厕、洗澡、做家务等日常生活活动越多，照顾者为患者提供照顾和康复护理就越多，相应花费的时间、体力、经济支出就越多，而个人的社交活动和工作时间就越少，所承受的负荷就越大。

2.3.2 照顾者自身状况

2.3.2.1 照顾时间 国内相关研究结果[19]显示，照顾负荷与照顾时间呈正相关，照顾时间越长对照顾者产生的负荷就越大，每日照顾时间低于3h，其负荷水平较低；每日照顾时间4～16h，会影响照顾者的生活、工作、社会交往，而且导致精力缺乏，负荷水平升高；当每日照顾时间≥17h时，就会影响照顾者正常的睡眠时间。照顾者在帮助髋部骨折患者完成日常生活需要很大时间，随着照顾时间越长，属于照顾者家庭及个人时间越少。长期以往，照顾者不仅承受身体负担，还可能随之出现焦虑、抑郁、沟通交流能力下降等现象。

2.3.2.2 照顾能力 照顾者如果缺乏相关的知识和技能，会导致老年患者的康复期延长，感染率和再入院率增高，增加医疗费。黄敏等[20]的调查显示，照顾者对基础护理技能、并发症的防范知识、康复知识了解很少，患者感染性并发症发生率高达36.3%。若家庭主要照顾者照顾能力不足，其照顾负荷也越重，而这将会减慢患者康复速度，甚至使患者面临再次入院的可能。

2.3.2.3 经济条件 一项对居家照顾者的需求与负荷调查[21]中发现，来自经济方面的负荷最大。而当照顾者经济能力较差之际，他们也较难获得照顾资讯与资源，从而令其走向负面结果。相反，家庭月收入高的照顾者有充足的经济来源，可以通过多种途径解决老年人的照料问题，如定期让全科医生上门服务[10]、雇佣保姆等以分担其照顾任务，从而缓解其照顾负荷。

2.4 社会因素

2.4.1 社会关系 照顾者与被照顾者的关系，各国由于传统文化的差异也有区别。在新加坡，将近95%的老年人与家人住在一起[22]。在韩国，儿媳占家庭照顾者的43%～70%[23]。日本的主要家庭照顾者是女儿和儿媳[24]。美国的研究[25]显示，妻子和女儿是主要照顾者。而我国的老年人照顾者大多数是配偶，年龄偏大而且文化水平不高[26]。配偶较子女等其他家属更愿意主动承担照顾任务，一是亲自照顾患者比较放心，二是能减轻子女的照顾负荷，使他们有更多的精力与体力面对职场压力与竞争。

2.4.2 社会支持 随着医学模式的转变，社会支持对缓解社会压力作用越来越受到医疗界的关注。照顾者的家庭支持有助于减轻负荷[27]，社会支持在健康促进和疾病的康复中起着十分重要的作用，直接影响照顾者的照顾负荷。照顾者所获取的社会支持越多，其负荷水平就越低[28]。社会支持可以显著地改善主要照顾者的社会活动和生活质量。参与照顾的人数越多，越有利于减轻照顾负荷和提高照顾质量。

3 干预对策

3.1 完善社会医疗保障体系 满足照顾者的不同需求，使其更好地为照顾者提供支持，促进老龄化社会的和谐发展。开展与照顾者需求相关的服务项目，社区建立康复中心、成人日间照顾中心[29]，居家护理等服务措施，让老年人短期入住，使照顾者身心得到充分的休息。改善支持服务的可及性，服务地点和时间要方便照顾者。政府可以为老年人发放生活补贴，为行动不便的居民提供资金，铺设坡道、加装扶手等，社区工作者应及时将这些信息传达给照顾者并协助落实。

3.2 照顾者教育培训及信息支持 对照顾者进行健康教育指导，为照顾者提供照顾知识和技能的培训，使他们掌握护理方法及医学常识，提高他们的照顾能力，是保持出院居家老年患者生活质量的重要手段[30]。医护人员可以通过讲座、照顾者座谈会、家庭访视、电话随访、电子邮件、操作示范、参观养老院等形式来加强对老年人照顾者护理知识的指导。提供转诊和协助转诊信息、举办照顾者联谊会、发放科普手册，提供电话咨询[31]等社会支持性服务服务，教给他们相关的照顾知识和技能，以提高他们的照顾能力，减少照顾者负荷，提高护理水平，促进患者的身心健康。照顾者的心理和经济需求比生理和技术需求迫切、强烈[32]。了解照顾者主要负荷与需求，定期评估，并提供相关支持和帮助。组建患者及照顾者民间协会[33]，鼓励照顾者与同种疾病照顾者联系，交流经验，缓解照顾压力。通过高科技的信息系统技术（电话或计算机联网）方式，建立照顾者支持平台，多与照顾者进行沟通交流，及时减轻照顾者负荷，使其保持良好健康的心态进行有效的护理[32]，减轻照顾者的无助感与孤立感，提高家庭护理质量。为照顾者提供咨询和服务，满足对照顾者的需求支持。同时教育家庭其他成员不同层面上分担照顾工作，给予照顾者精神上的支持或经济上的帮助，使照顾者感受到家庭的支持与温暖，以减轻照顾者的心理压力，降低照顾者的负荷。

4 小结

目前大多研究集中于老年慢性病护理方面的研究，针对老年髋部骨折患者家庭照顾者负荷的研究并不多见。通过分析影响老年髋部骨折患者家庭照顾者照顾负荷的影响因素，结合我国国情提出相应的对策：提供诸如培训、教育、社会支持等服务，从而提高照顾者的照顾能力和照顾质量，减轻照顾负荷；降低老年髋部骨折患者的病死率，提高其生存质量；为推动社区关于老年髋部骨折患者及其家庭照顾者的服务提供依据和指导；缓解我国因人口老龄化带来的巨大矛盾。

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