左肋缘下斜切口在贲门癌术中的应用分析

张文福

(长垣县人民医院普外科 河南新乡 453400)

近年来，贲门癌的发病率有明显上升趋势。对于大多数早期贲门癌患者，近端胃大部切除可达到较好的根治效果［1］。然而，手术入路在外科临床实际操作中难以统一，但是对于经腹入路手术能降低心肺并发症已得到共识。长垣县人民医院近年来采用左肋缘下斜切口入路治疗贲门癌137例，认为该术式有更多的优越性，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取长垣县人民医院2009年5月至2013年5月期间经左肋缘下切口行D2根治术治疗的137例贲门癌患者作为研究对象，术前常规行上消化道造影、上腹部CT、胃镜检查、病理活检明确诊断。其中男87例，女50例;年龄34～76岁，中位年龄59岁。其中65岁以上者56例，占40.88%。心肺合并症:有心脏病病史者共25例(18.25%)，包括冠心稳定期、左右束支传导阻滞、心律失常等;慢性支气管炎及肺气肿20例(14.60%)。术前胃镜及上消化道造影提示:腹段食管受侵26例(18.98%)，侵犯长度均＜2 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 切口选择及处理:沿左肋缘下2～3 cm自剑突下向左外侧与肋缘平行斜切口，切口内上端在腹正中线，外下端在腋前线，依次切开各层组织进入腹腔，应用悬吊拉钩及钳式牵开器将切口撑开。关腹时，先在切口内侧连续缝合腹直肌后鞘及腹膜，至切口外侧将腹横肌和腹膜一并缝合，腹直肌前鞘和腹内斜肌筋膜间断缝合，腹外斜肌筋膜、皮下组织和皮肤分层间断缝合。

1.2.2 手术过程:由远至近探查盆腔、腹腔各脏器和癌灶。切开胃结肠韧带，沿横结肠系膜前叶向上剥离至胰腺下缘;游离结扎胃左动脉，清扫第7、8、9组淋巴结;游离结扎胃短动脉，清扫脾门淋巴结;沿胃网膜左动静脉进行分离，在其根部结扎、离断，以清除第4组淋巴结;沿脾动脉向腹腔干游离，清除脾动脉末端处淋巴结。离断食管，重建消化道。胃切除范围视肿瘤侵犯的范围而定。

1.3 观察指标 观察并记录所有患者手术时间、术中出血量、手术术式等情况。术后随访1～2 a，了解长期并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均顺利完成手术。手术时间为102～135 min，平均手术时间为(116.3±8.5)min;术中出血量为100～205 ml，平均出血量为(165.1±22.7)ml。食管切除长度均约在5 cm以上;近端胃切除98例，全胃切除39例;术后病理示腺癌101例，印戒细胞癌23例，其他类型癌13例;全部病例切缘均未见癌残留，共清扫淋巴结3506枚。无术中死亡病例，吻合口瘘2例，切口感染1例，有心肺合并症者1例，4例患者均经对症处理后好转。

2.2 随访 术后生存期限均大于1 a。术后6个月～1 a复查胃镜示，反流性食管炎、轻中度吻合口炎21例(16.67%)，吻合口狭窄3例(经扩张后好转)。未发现吻合口复发及腹腔转移情况。137例随访126例，失访11例，随访率为91.97%。

3 讨论

贲门癌是食管癌高发区常见的消化道肿瘤，发病率有逐年升高趋势［2］。如何治疗、采用何种术式等成为目前研究的热点，根治性手术切除是治疗贲门癌的有效手段，其中手术径路的选择是一个值得重视的问题。常采用的手术入路为经胸、经腹或胸腹联合切口3种途径，在外科临床中难以得到统一。合理的切口选择应满足能较好暴露病变，便于切除原发肿瘤，能彻底清扫淋巴结，尽量减少创伤，缩短手术时间，避免并发症发生及提高术后康复和生活质量［3］。

左肋缘下斜切口上端较宽，联合应用悬吊拉钩及钳式牵开器能充分显露膈下视野，行根治切除时能更好地清除胃所属淋巴结。术中可将脾托起，有效预防脾门撕裂和出血，并有利于处理胃短动脉，尤其能保证第10、11、12组及第4组淋巴结视野清楚、清扫彻底。有研究显示，某些区域内的淋巴结出现转移的概率要明显高于其他区域，贲门癌的淋巴引流主要沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉走行［4］。本组病例共清扫淋巴结3506枚，高于同期其他切口淋巴结清扫数。对横结肠系膜前叶、胰腺被膜以及胰腺上缘腹膜后淋巴脂肪组织的整块切除，此切口较腹部正中切口及左侧腹直肌切口等常规方法都更加简便易行，手术时间明显缩短。无论行胃的游离、切除或脾、胰腺联合脏器切除，还是游离及切除食管下段，均在直视下操作，便于游离贲门和食管下段，清扫食管下段和食管裂孔淋巴结。本组患者切除食管长约在5 cm以上，切缘均未见癌残留;食管-胃(空肠)吻合满意，进而减少吻合口狭窄和吻合口瘘的发生。本组65岁以上患者56例，占40.88%，多合并心肺功能不全，不进胸减轻了对心肺功能的干扰，有利于术后咳嗽排痰和肺的膨胀，减少了肺不张及肺炎的发生，可缩短术后恢复时间。直视下游离胃，不易发生扭转，长度足够，无张力，血运佳，胃与腹膜反折处加强缝合不仅保证了吻合口无张力，而且对于防止反流也有一定的帮助。因此，该切口对老年体弱伴有心肺合并症者尤为适合。

我们认为经左肋缘下斜切口手术治疗贲门癌，术野暴露充分，手术创伤及副损伤小、出血少，肿瘤易于根治性切除，术后并发症少，术后康复时间短，提高了患者术后生存质量及远期生存率，特别是对于心肺功能差的老年患者、肥胖患者及肋角宽广者是一种良好的手术路径，值得进一步推广。

［1］杨宏，武爱文，李子禹，等.胃食管结合部癌514例外科治疗结果及其预后分析［J］.中华外科杂志，2010，48(17):1289-1294.

［2］李守淼，张爱国，李保中，等.安阳市10年来消化道肿瘤的发生趋势［J］.中国现代医生，2012，50(15):24-26.

［3］赵玉洲，韩广森，任莹坤，等.三阶段全胃切除+D2淋巴结清扫在胃癌治疗中的临床研究［J］.医学研究杂志，2012，41(2):101-104.

［4］徐岩，孙哲，王振宁，等.胃癌不同部位淋巴结转移率及其临床意义的研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，19(1):16-19.