基底节区高血压脑出血显微镜下手术后骨瓣复位固定36例体会

郭二朝

(汝州市第一人民医院神经外科 河南平顶山 467599)

高血压脑出血是神经外科常见急症之一，具有高致死率、高致残率特点，手术治疗是重要方法之一。该病术式众多，目前尚无统一的标准。显微镜下清除血肿并保留骨瓣是其中之一。本文选取汝州市第一人民医院收治的36例基底节区高血压脑出血患者，均采用显微镜下手术后保留骨瓣，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年5月汝州市第一人民医院收治的36例基底节区高血压脑出血作为研究对象，其中男20例，女16例，年龄35～72岁，平均53岁，均有不同程度高血压病史。意识状态:清醒2例，浅昏迷26例，中度昏迷8例。术前均经头部CT检查证实为基底节区脑出血，血肿量＜40 ml者8例，40～60 ml者24例，＞60 ml者4例。合并破入脑室者7例。中线偏移≤10 mm 25例，＞10 mm 11例。术前瞳孔等大等圆，反射灵敏24例，光反射迟钝6例，反射消失6例。手术距发病时间＜6 h 26例，6～12 h 6例，12～24 h 4例。2例清醒患者为血肿量＞40 ml。

1.2 治疗方法 36例均采用血肿侧翼点入路或扩大翼点入路，骨瓣开颅，打开硬脑膜后观察颅压情况，因颅压太高无法从侧裂入路，则可依据CT片定位从皮质造瘘快速进入血肿腔清除血肿，显微镜下彻底止血。打开硬脑膜后脑组织压力不高，可采取侧裂入路，在显微镜下分离大脑中动脉分叉处，在分叉处以上，M2血管中间距颅底约1.5～3.0 cm处切开岛叶皮层进入血肿腔，清除血肿，电灼腔内出血动脉，仔细止血。不论哪种方法，止血彻底的标准是反复向血肿腔注入无菌生理盐水，水色澄清，确认无活动性出血。脑压缓解，脑组织塌陷，距硬脑膜0.5～2 cm距离。然后修补硬脑膜，血肿腔放引流管，颅骨复位，颅骨锁固定，引流管从后上部骨孔引出。合并脑室积血者加做对侧脑室外引流术。

2 结果

36例中34例术后效果良好，1例因血肿腔再出血行二次手术去除骨瓣，1个月后出院时仍处于浅昏迷状态，1例因脑水肿严重致脑疝，二次手术扩大骨窗，去骨瓣减压，25 d时清醒。2例并发颅内感染，经腰大池置管引流后治愈。2例术前神志清楚患者术后1～3 h(麻醉恢复)神志转清，余患者均在术后1～20 d神志转清，遗留不同程度神经功能缺失。

3 讨论

高血压脑出血发病急，病情凶险，及时合理的治疗可以最大可能的挽救患者生命，改善预后。手术治疗的目的主要是清除血肿，迅速降低颅内压，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环［1］。

显微镜下经侧裂分开岛叶血肿清除术具有皮层损伤小，深部视野暴露良好，容易控制出血动脉等特点，可显著降低副损伤及再出血概率，术后侧裂池脑脊液经引流管适量引流可进一步缓解高颅压症状，减少脱水药物用量及次数，减少药物不良反应。与传统的术式相比，最大限度地保护了正常脑组织，术后患者不良反应轻微，功能恢复满意［2］。颅压高从侧裂难进入血肿腔的患者，可以CT定位皮质造瘘快速进入血肿腔，清除部分血肿后减压。显微镜下进一步清除残余血肿，镜下血肿隧道、血肿周围及血肿底部仔细止血，但与侧裂入路相比，距离出血动脉、出血点相对较远是其缺点。

本研究对保留骨瓣的体会如下:①适应证:术前意识状态为清醒至浅昏迷者，伴血压高、头痛、呕吐等高颅压症状的患者，应积极手术，否则一部分患者会突然变化死亡或在水肿高峰时出现昏迷;出血量在30～70 ml者;双侧瞳孔无散大，无脑疝情况;术中脑组织塌陷0.5 cm以上且脑搏动良好者。②术中注意:彻底清除血肿，彻底止血，避免残留血肿;强调显微镜下操作，脑压板牵拉要适度，甚至不用脑压板。以双极和吸引器轻度牵拉血肿壁，达到止血、清除血肿的目的即可。根据术中情况可反复调整显微镜的角度，以达到不留死角的彻底止血;出血点部位一般在血肿腔靠近侧裂血管的位置较多，应仔细止血。由于显微镜的放大作用，对脑组织损伤小，小血管暴露清晰，止血彻底，再出血发生率低;力争超早期手术，有报道显示超早期手术可避免严重脑水肿的发生;强调硬脑膜的修补，防止脑脊液漏，也可防止头皮渗血进入血肿腔。③术后注意:防止再出血主要是控制好血压，防止躁动;应用肠溶阿斯匹林、活血化瘀中药史的患者，应静滴去氨加压素针以对抗凝血机制障碍［3］;保持引流管通畅，引流脑脊液可减少脱水药物剂量;预防颅内感染，除注意无菌操作外，尽早拔除引流，引流管无血性液3 d内拔除。

综上所述，显微镜下基底节区高血压脑出血脑内血肿清除加骨瓣复位固定术，不仅可达到预期治疗的目的，且可减轻患者身心痛苦、显著降低后期医疗费用，提高患者生存质量，是该病较为理想的治疗方式［4］。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1999:686-690.

［2］孟庆海，窦以河，孟承东，等.亚低温联合经侧裂手术治疗高血压脑出血的临床研究［J］.中华神经外科杂志，2007，23(4):297-298.

［3］唐晓平，游潮，张涛，等.经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗壳核出血的对照研究［J］.中华神经外科杂志，2013，29(8):817-820.

［4］徐风科，包金锁，陈伟，等.小骨窗经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血［J］.中华神经外科杂志，2013，29(9):931-932.