一例多部位静脉置管受限患者建立双腔PICC通道急救后安全留置的护理

冯玉玲 许大云

（江苏大学附属人民医院输液治疗护理中心，江苏 镇江212002）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺的置管[1]。耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管（power peripherally inserted central catheter）是一种新型的、多腔道可选的、耐高压型PICC，最大输注速度可达5ml／s，在完成静脉治疗的同时，可满足监测中心静脉压或高压注射造影剂、多通道叠加给药的治疗需求[2]，解决了普通PICC在重症患者急救中单腔、输液速度慢、不耐高压等局限，以及CVC置管并发症多、留置时间短的综合问题。尤其对于疾病原因存在多部位置管受限的复杂重症患者，避免了CVC盲穿可能导致的置管失败和急救用药时机延误，真正实现“一针式输液”。我院老年科于2013年1月经治1例全身多部位静脉置管受限的重症急救患者，在超声直视引导配合微血管鞘（MST）技术下经左股静脉顺利置入Bard 5Fr双腔耐高压PICC，为患者建立了快速有效的急救静脉通道，使患者病情得到及时有效控制，且由于导管日常维护和指导到位，留置425d治疗结束后拔管，未发生任何导管相关性并发症，现将置管及护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，82岁。因反复头昏、血压增高十余年，再发2周，诊断为高血压2级（极高危组）、高血压性心脏病，于2012年12月25日收住入院。患者神志清，既往有脑梗塞史2年，遗留血管性痴呆及继发性癫痫，右侧肢体偏瘫，肌力0级，左侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级，伴不自主颤动。1年前经左侧锁骨下静脉植入永久性心脏起搏器。本次入院后予套管针外周静脉抗感染、扩张脑血管等治疗，血压控制平稳。2013年1月2日，患者因呼吸道感染，突发高热、呼吸窘迫，白细胞1.4×109／L，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。予无创呼吸机辅助呼吸，但病情进展迅速，于1月10日医嘱告病危，给予气管切开，有创呼吸机辅助呼吸、心电监护、鼻饲营养和丙戊酸钠抗癫痫治疗。患者出现烦躁、尿少等症状，医嘱给予持续静脉泵注咪达唑仑和呋塞米注射液镇静和利尿，同时给予美罗培南抗感染等多路输液治疗。因患者多日左侧肢体浅静脉穿刺输液，导致病情变化时，外周血管穿刺困难。病情变化后，医生首选右股静脉置入双腔CVC，但穿刺失败，局部形成血肿伴大片青紫，无法置管。因疾病原因，患者存在多部位CVC置管限制，护士无法维持多路静脉急救给药。1月11日紧急请静脉输液治疗护理专科会诊，综合评估后，运用超声引导配合MST置入Bard 5Fr双腔耐高压PICC，使患者多通道静脉急救给药得以及时执行，其间患者间断输液治疗，导管功能保持完好，2014年3月10日治疗结束拔管，导管保留425d，未发生任何并发症。

2 护理

2.1 置管前评估和风险告知 置管前的评估和置管后预防PICC并发症，是确保PICC使用和延长留置时间的关键[3]。本例患者为病情变化需要急救用药，但静脉通路建立困难的典型病例。评估发现，患者右侧肢体偏瘫，使置管受限。有研究表明[4]，深静脉血栓最易发生于各种疾病的卧床患者，尤其是瘫痪肢体，与肢体肌肉泵血功能下降和深静脉置管造成血管壁的损伤有关；锁骨下静脉置管受限：患者左锁骨下静脉植入永久心脏起搏器，PICC与心脏起搏器导管同路径置入，存在一定的风险，若电极导管损伤，可造成起搏器工作异常、危及生命[5]；颈部静脉置管受限：患者气管切开，并需要反复吸痰，对于有气管切开的病人，因颈内静脉置管穿刺点与气管切口相距太近而易感染，也给护理带来不便，故一般不宜经颈内静脉置管[6]。股静脉置管潜在风险：股静脉置管穿刺部位在腹股沟处，容易受大小便污染，且昏迷患者为预防压疮，通常采用侧卧位，使腹股沟处形成温暖、潮湿的小环境，利于细菌的繁殖[7]。本例患者右股静脉CVC穿刺失败后血肿形成，尿失禁给予保鲜袋接尿，增加了股静脉置管污染的风险。超声探查发现，患者左股静脉皮下深度为3cm，直径达0.5cm以上，超声下血管显露清晰，弹性好。曹晓林[8]、何庆兰等[9]报道，左侧股静脉置管血栓发生率较右侧高，但该患者需要急救多重给药，后期治疗可能有CT等项目检查，必须建立两路以上静脉通道。结合本例患者治疗特点，综合评估后，最终选择左股静脉置入双腔耐高压PICC导管作为唯一路径。鉴于本例患者PICC置管存在一定的风险，如置管失败、血栓形成、导管滑脱、感染等，置管前向家属进行了仔细交待，并签署知情同意书。

2.2 置管准备

2.2.1 仪器与物品准备 血管超声导引系统（美国巴德公司，Site-Rite5），Bard5Fr双腔耐高压PICC导管（含 MST）、超声导引专用导针套件（20G或21G）、超声探头耦合剂；PICC专用穿刺包；250ml和100ml无菌生理盐水各1袋；12 500U肝素注射液1支、2%利多卡因1支；1ml、20ml注射器，3MHP 10×11.5cm贴膜；棉签、75%乙醇、0.5%碘伏；无菌手套、无菌手术衣、一次性无菌垫单；止血带、弹力绷带、卷纸胶布。

2.2.2 测量定位 笔者查询资料发现，股静脉置入PICC，外测量方法目前没有统一标准，有报道[10-12]，股静脉置管长度可选择从穿刺点量至腹股沟再至脐的距离，或由穿刺点向上至剑突，导管经股静脉、髂外静脉、髂总静脉至下腔静脉，约30～45cm。本例患者导管置入长度采取自穿刺点经过脐，到达脐与剑突连线中点水平，为45cm。测量左下肢大腿中点周径为41cm，超声探查左侧股静脉在腹股沟下2cm处的深度为皮下3cm，直径7mm，血管弹性好，与股动脉呈左右位置关系，此处进行标记定位作为穿刺点。

2.2.3 置管体位和配合指导 结合患者病情及配合程度，置管时采取低半卧位、左下肢伸直外展30°～45°。患者由于癫痫复发，在持续镇静下左侧肢体仍间断轻微抽动，置管时专人协助膝部制动，助手协助充分暴露穿刺部位。患者神志清楚，但理解能力减退，只有直系亲属才能稳定其情绪.故置管前指导家属陪伴患者，置管过程中通过语言、触摸、按摩等方式帮助患者安静，同时征得家属同意，行双上肢适度约束，防止躁动。

2.3 置管方法 本例患者PICC虽然是急救置管，但需要长时间留置，必须严格无菌操作。操作者先按最大限度无菌预防要求防护[13-14]，消毒穿刺部位并建立无菌区。用无菌生理盐水预冲导管的每个腔，并将延长管上拇指夹夹闭，有导丝的一腔用延长管上的滑轮夹闭。按置入长度加3cm修剪导管，并用无菌生理盐水浸泡湿润导管外表备用。助手协助完成探头无菌保护，再次在穿刺点标记处探查血管深度、直径、弹性等。进行穿刺点局部麻醉，选择20G导针器，将穿刺针插入导针器的针孔中，穿刺者眼看屏幕，左手持探头，右手持针，手眼配合在导针器引导下穿刺血管。当屏幕上看到穿刺针进入血管时停止进针，见针尾回血后，左手拇指和其余四指配合稳定穿刺针，轻轻分离探头，右手取导丝沿穿刺针送入血管，导丝外露15cm左右时，确认导丝在血管内，并撤出穿刺针。在导丝上方，用无菌刀片纵向切开穿刺点皮肤2～3mm，沿导丝插入血管鞘，将带扩张器的血管鞘推送入血管内。左手按压血管鞘前端血管处止血，右手撤出导丝及扩张器，沿血管鞘将PICC送管至近尾端10cm时，操作者边送管边向外回撤套管，同时体外剥离，直至导管送至外露3 cm刻度处停止。撤出另一腔导丝，双腔逐一抽回血后，立即用肝素稀释液正压封管。清洁穿刺点，再次消毒后待干并固定。床边X线摄片（前后位）定位导管顶端位于T9上水平、隆突下2椎体，位置理想。

2.4 置管后护理

2.4.1 妥善固定防止滑脱 临床观察发现，Bard 5Fr双腔耐高压PICC相对普通导管而言，体外部分较重和硬，且双腔外固定相对繁琐，导管容易牵拉脱管。有研究表明[15]，思乐扣固定装置是无菌包装的“免缝式”固定方式，可以减少创伤，防止导管滑脱移位，减少与缝合固定相关的潜在并发症。结合本例患者躁动和下肢抽动情况，置管后导管外露部分采取 “C”形斜放式，避开屈髋对导管的直接剪切力，同时，用思乐扣和卷纸胶布加强固定，预防导管松脱移位。输液过程中，双腔延长管用弹力绷带适度保护，避免导管因重量牵拉滑脱，效果良好。

2.4.2 正确冲、封管，保持通畅 当多种药物输注或推注时，为了防止配伍微粒形成，堵塞导管，临床上多采用标准的SASH方式（S：生理盐水、A：药物、S：生理盐水、H：肝素钠稀释液）维持导管的通畅性，以避免药物配伍禁忌问题[16]。本例为急救多通道多重用药患者，每日输液前抽回血检查导管通畅性，输液前后均给予生理盐水冲洗导管，输液停止后，肝素稀释液正压封管。输注脂肪乳或其他大分子药物时，每8h生理盐水冲洗导管1次。输注结束后，立即用生理盐水再次脉冲导管。不输液的一侧导管，每日检查通畅性，并予肝素稀释液正压封管一次。双腔都停止输液时，采取单手双腔同时正压封管手法，可有效预防临床上一侧正压封管导致的另一侧返血堵管。

2.4.3 主动干预，预防血栓形成 患者存在混合型高脂血症，且在下肢股静脉置管，为预防置管后血栓形成，使用斜坡枕采取短时间半侧卧位方法，避免翻身导致的左下肢置管处长时间受压形成血栓。临床观察发现，置管后前3d为导管适应期，活动减少或过度均容易形成血栓。指导家属协助患者每日3次、每次15～30min左右加强左下肢足部屈、伸肌肉等长收缩活动，左下肢软枕抬高并行足底按摩等促进血液循环。护士每班观测患者左大腿周径、皮肤颜色、肢体肿胀、足背动脉搏动等情况，发现异常，及时汇报医生做进一步处理。

2.4.4 规范导管护理，预防感染 临床上因为观念与费用问题，PICC置管后常采取贴膜和胶布固定。本例患者存在烦躁和肢体颤动，为防止导管滑脱，我们使用3MHP专用PICC贴膜配合思乐扣和胶布加强固定。置管后局部纱布压迫止血，24h内给予换药一次，以后每周一次穿刺点维护并更换。结合局部出血、污染和潮湿等异常情况，随时更换贴膜，确保局部清洁、干燥、无渗液。给予保留导尿的同时，护垫隔开穿刺部位，加强会阴护理和手卫生，及时处理尿液和排便，预防穿刺点污染。

3 体会

当病情复杂的危重患者存在多项静脉置管禁忌症，无法及时建立静脉用药通道时，采取超声引导下置入耐高压注射型PICC是急救的理想选择。2011版美国输液治疗护理指南[13]规定，当护士进行PICC和经皮穿刺的中心静脉导管时，应使用超声波技术，以增加成功的几率和减少置管相关并发症。在中心静脉导管功能保持完好、患者治疗需要继续使用导管时可以保留，但必须加强每日评估，一旦治疗结束，及时给予拔管。超声直视下置管可以避免传统“盲穿”带来的风险，静疗专科护士只要做到置管前全面综合评估，评判性选择置管部位和方式，最大程度规避置管风险，并做好日常维护和并发症主动防护，就可以为患者及时建立和保留维系生命的中心静脉通道，且使置管操作简单、方便、快捷，有效节约医疗资源，增加患者及家属的满意度。在静脉输液治疗专科迅速发展的今天，超声直视下由护士完成中心静脉置管的可行性，有待进一步研究和重新认定。

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