标准外伤骨瓣减压术中的硬脑膜“M”型裁剪及减张蓬松缝合法探讨(附268例报告)

陈友明，舒南北，李品儒,查文超，叶应湖，陈谦学，李明昌*

(1.武穴市第一人民医院神经外科，湖北 武穴 430030；2.武汉大学人民医院神经外科)

标准外伤大骨瓣减压术是针对急性重型颅脑损伤患者所采用的手术方法，目前在欧美一些国家及我国得到了广泛的临床应用。我们自2008年以来对268例重型颅脑损伤患者采用了标准外伤骨瓣减压术，同时对这一术式的硬脑膜如何合理裁剪及减张缝合进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年2月至2014年5月我院重型颅脑损伤患者268例,其中男198例,女70例；年龄11～74岁，平均(38.5 ±13.8)岁。入院时格拉斯哥昏迷计分(GCS)为3～5分60例，6～8分208例。受伤原因：交通事故车祸伤192例,坠落伤20例,直接打击伤41例,其他15例。影像学特征CT提示：环池消失152例，中线移位2.5～10.0mm172例，>10.0mm 96例，单侧额颞顶硬膜下血肿伴脑挫裂伤148例，脑挫裂伤伴脑内血肿52例，硬膜下血肿伴硬膜外血肿16例，脑肿胀伴脑挫裂伤36例，硬膜外血肿伴脑挫裂伤12例，脑挫裂伤伴颅骨粉碎性骨折13例。所有病人依据随机分组法分为两组，每组各134例，两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 一组采取硬脑膜“M” 型裁剪、减张蓬松缝合方法，另一组采取传统的硬脑膜“十”型剪开及原位缝合方法。取标准外伤骨瓣减压术的皮肤切口，即始于颧弓上耳屏前1.5cm，于耳廓上向后延伸至顶骨正中线，沿正中线向前至额部发迹下，掀起皮瓣。然后用电刀切开颞肌筋膜骨膜，止血悬吊以备减张缝合用。常规钻孔铣刀铣开骨窗掀起骨瓣，止血并悬吊硬脑膜准备切开。①硬脑膜“M” 型裁剪、减张蓬松缝合方法。在距颅中窝约4cm处即约侧裂池末端剪开硬脑膜，两侧分别向耳屏前及额骨颧突方向剪开硬脑膜，这样向颅中窝掀起剪开的硬脑膜成倒三角形，即“M”型的顶部。然后分别沿颞顶部和额顶部骨窗边缘约0.5cm剪开硬脑膜，即“M”型的两侧，保留骨窗边缘少许硬脑膜作缝合用，将剪开的硬脑膜掀起，从中间剪开，这样顶部的硬脑膜就一分为二，翻向顶部备用。关颅时首先将颅中窝倒三角形的硬脑膜间断缝合至颞肌上，确保关颅时覆盖在侧裂池静脉上的是光滑的硬脑膜，将切开掀起的颞肌深层边缘间断缝至颞顶部预留的硬脑膜，而颞肌与颞肌之间全层缝合加强，额顶部骨膜与骨窗边缘预留的硬脑膜间断缝合，而顶部剪开的硬脑膜向两侧牵开，将颞肌筋膜骨膜瓣向其中间空隙插入，与周边硬脑膜“V”形间断缝合，这样剪开的硬脑膜缝线轨迹似“M”形，硬脑膜与颞肌筋膜骨膜瓣缝合成一体，从硬脑膜下引流管向硬膜下腔注入生理盐水可见硬脑膜蓬松隆起且无水流出即可。②传统的“十”字形硬脑膜剪开方法。幕上或幕下半球骨窗形成后，从任意骨窗对角线做直线剪开，于剪开线的两端各1/3出向其他两个骨窗角剪开，即传统的“十”型。硬脑膜被剪开后向外翻开，其骨窗的边缘即颅内暴露的最大范围。硬脑膜缝合时的顺序与切开时相反，这样就确保了硬脑膜切开线的对合。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件统计分析，计数资料之间率的比较使用卡方检验，计量资料两组间均数比较采用t检验，α=0.05作为显著性检验水准。

2 结 果

采用“M”型裁剪的134例中，术后出现颅内感染2例(1.5%)，脑积液漏3例(2.2%)，脑膨出3例(2.2%)；采用传统“十”字型裁剪的134例中，术后出现颅内感染5例(3.7%)，脑积液漏7例(5.2%)，脑膨出2例(1.5%)。两组比较，颅内感染率和脑积液漏率差异均具有统计学差异(P<0.05)，但脑膨出率两组比较差异没有统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

标准外伤骨瓣减压术目前在临床应用日益广泛，但关于这一术式的硬脑膜如何裁剪及缝合存在诸多争议[1，2]。传统的“十”字形或“T”字形剪开硬脑膜用双极电凝灼烧止血后出现皱缩现象，关颅时再原位缝合临床上常难以满足减压需要，采用硬脑膜补片又因费用昂贵或异物植入有潜在感染风险，故临床应用较多的是将硬脑膜与颞肌筋膜骨膜作减张缝合。我们探讨的硬脑膜“M”型裁剪及与颞肌筋膜骨膜减张蓬松缝合法具有如下优点：①减压合理、充分。标准外伤骨瓣减压的要求就是要达到硬膜下腔的充分扩容以利减压，本术式减张所采用的颞肌筋膜骨膜材料充分、面积大，术中缝合时仅缝颞肌，颞肌筋膜不与颞肌相缝，致使硬膜下腔预留了足够的弹性扩容空间，能充分满足临床减压需要。有时因头皮外伤致部分骨膜或颞肌受损，致使掀起作减张缝合用的颞肌筋膜骨膜面积不够减张所需，我们就将颞肌筋膜的浅层从近颧弓处离断以颞肌筋膜的浅层与深层相续处为蒂向顶枕部翻转，这样就扩大了减张所需的颞肌筋膜面积，以顺利实现了减张缝合需要。②硬脑膜裁剪自如、疏张有度，极大发挥硬脑膜对脑组织的保护作用。我们减张缝合首先确保了颞肌筋膜骨膜面积足够减张所需，对硬脑膜裁剪采用了二大一小的剪开方法，即侧裂池处硬脑膜剪开后仍间断缝合至颞肌上，致关颅时该处硬脑膜仍覆盖在侧裂池静脉上，不作减张缝合用，从而避免侧裂池处皮层静脉的脑膜敞开，避免皮层静脉与颞肌粗糙面反复摩擦接触而导致继发性闭塞[3]，我们仍将顶部硬脑膜覆盖在脑组织上，缝合时仅将硬脑膜外层与颞肌筋膜骨膜减张缝合，这样既满足了减压减张需要，又极大地发挥了硬脑膜内层光滑面对脑组织的保护作用。③取材方便，组织相容性好，抗感染能力强，且能减少脑外疝后进一步损害，减少脑脊液切口漏等并发症发生[4],且操作规范、简单。

[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998,21(14)：381

[2]李欢，郝淑煜，马骏,等.双额大骨瓣减压术对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效观察[J].中华神经外科杂志，2013,29(2):129

[3]Cooper DJ,Rosenfeld JV,Murray L,et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].N Engl J Med,2011,24(364):1493

[4]刘海波，周庆九，朱国华，等.去骨瓣减压术后并发症的分析[J].中华神经外科杂志，2013，29(2):168