胸腔子宫内膜异位症一例

刘肖君

(海南省人民医院保健中心，海南 海口 570102)

·短篇报道·

胸腔子宫内膜异位症一例

刘肖君

(海南省人民医院保健中心，海南 海口 570102)

子宫内膜异位症；诊断；治疗

子宫内膜异位症(Endometriosis)是目前常见的妇科病之一，它好发于盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢者最为常见，而发生在胸腔子宫内膜者很少见。迄今为止，胸膜内异症(Thoracic endometriosis)世界范围内只有200多例的报道，通常以月经性气胸或血胸为主要表现。根据病灶部位不同，胸腔内异症可分为胸膜内异症和肺实质内异症两种。按临床症状分为月经期出现气胸、血胸、咯血、胸痛，通常表现为月血胸或气胸较多，有发热，气促，胸闷、胸痛、咳嗽等症状[1]。本文报道我院收治的1例较为典型的胸腔子宫内膜异位症，并结合文献复习。

1 病例简介

女，52岁，因“气促1个月”于2011年8月17日来我院就诊。该患者自入院1个月前无明显诱因出现气促，平卧及活动后明显，伴有发热，体温峰值达40℃，热型不规则，伴有咳嗽，偶咳白色黏痰，伴有消瘦、乏力，无畏寒，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无喘息、盗汗等症状。在临高县医院住院诊断“右侧胸腔积液，给予右侧胸腔穿刺抽液，抽出血性液体(具体量及胸水性质不详)，给予抗感染治疗(具体不详)等治疗，症状无缓解。在我院就诊，行胸部CT提示“右侧液气胸(经积液为主)，合并右中下肺膨胀不全”。入院诊断考虑右侧胸腔积液查因：恶性胸腔积液？入院后复查胸部CT提示右肺中叶及双肺下叶少许感染性病变，原右侧气胸已吸收，右侧胸腔积液较前明显吸收。B超提示右侧胸腔积液，子宫内膜增厚。盆腔CT提示子宫体及宫颈增大，左侧附件区囊性灶，卵巢囊肿？给予头孢美唑抗感染及袪痰、止咳等治疗，于8月18日做右侧胸腔镜检查及胸膜活检术，胸腔镜下可见有多个紫黑色结节，胸水为血性渗出液，胸膜病理活检考虑良性病变可能性大，病理切片送至海南省医学院附属医院会诊，诊断：病变符合(胸膜)子宫内膜异位症。后患者拒绝转妇科治疗而自动出院。

2 讨论

2.1 发病机理 胸腔内异症的发病机制上常被引用的共有3种理论：(1)种植学说：主要指月经血通过输卵管返流，将所含有的子宫内膜碎片播散于腹腔及膈下，在有膈肌缺损时宫内膜组织顺缺损部位进入胸腔。先天性膈缺损多位于右侧，且膈淋巴丛主要分布于右侧，这可能是胸膜内异症多发生于右侧的原因之一。(2)血行或淋巴播散学说：此学说认为子宫内膜组织可以像恶性肿瘤细胞一样，通过血行或淋巴系统向远处转移。盆腔手术操作可引起子宫内膜组织侵入脉管系统，子宫内膜碎片随血液循环播散，直至在肺脏被捕获，此学说多用来解释肺实质内异症。曾有动物试验将家兔宫内膜碎块注入耳静脉，成功诱发肺实质内异症。(3)体腔组织化生学说：该学说认为位于腹膜及胸膜的间皮细胞可自发性化生成子宫内膜组织引起内异症，诱导学说是体腔上皮化生学说的延伸，认为上述间皮细胞在反复经受到经血、慢性炎症刺激或持续的卵巢激素刺激后，均可被激化为子宫内膜组织。目前还没有一种学说能圆满解释所有的胸腔内异症的形成机理，现仍以种植学说为主导理论，但近来随着分子生物学及生物化学研究进展，提出胸腔内异症是多种因素共同作用的结果。

2.2 诊断要点 本病的误诊率高，大部份人初次就诊时按肺脓肿、肺结核、肺部转移性肿瘤等疾病治疗而无效。其误诊的主要原因有：(1)患者以典型的呼吸系统疾病症状就诊，除非患者主动提起症状的出现与月经之间的关系(譬如说胸闷气促均出现在月经期间，有时不需要治疗经期结束后气促症状减少或消失)，否则医生很难联想至其内在关系，但大部分患者没意识到这其中的相关联之处。(2)没有典型的影像学特征，其在影像学上可以表现为渗出、增生、空洞、纤维化及钙化等形式，与一般肺部病变无明显区别。本病起始年龄30～40岁的女性，如果没有明显消瘦且无肺内基础病如肺结核等，反复发生气胸或反复出现胸腔积液者，应考虑患有子宫内膜异位症的可能。据相关报道统计，内异症病变部位多位于右侧，发生在左侧或者双侧均少见，症状的出现与月经关系密切，多在月经开始后的48～72 h内出现，但需注意并非每个月经周期都会发病。内异症诊断的金标准为组织病理学，根据病史、检查结合胸部X线摄片，CT检查的诊断价值较DR片更高，有考虑该病时，可进一步行纤维支气管镜检查、胸膜活检或必要时行胸廓切开术取得病灶组织学依据来证实，但因取标本所行的操作风险性高且操作难度大，较难大范围辅开进行。结合各文献报道总结4项通用的参考标准[2]：(1)患者发病年龄在20～50岁；(2)多发生在月经后72 h或经期的4～7 d内；(3)在上述时间点中发生液、气胸，有咳嗽和呼吸困难症状，一般咳痰少，反复发生3次以上，以右侧为主；(4)治疗方面经口服或肌内注射调整月经周期，药物抑制排卵，症状可改善。据临床观察，多数胸膜内异症的患者都伴有较重的盆腔内异症，肺实质内异症患者则多数有过子宫手术史(如人工流产、剖宫产等)，但少有伴发盆腔内异症。

2.3 治疗 胸腔内异症的治疗包括内科保守治疗即药物治疗和外科根治性治疗即手术治疗。选择治疗方案时要综合考虑病变的部位、临床表现轻或重及患者的对于生育的要求等。目前肺实质内异症的首选方案为药物治疗。药物治疗与盆腔内异症相似，包括达那唑、GnRHA和孕激素等，主要的作用机制是通过阻断雌激素的作用来抑制子宫内膜组织生长。多数患者在药物治疗后都取得了良好的效果，但可能会引起延缓妊娠，并且有体重增加、雄性化、围绝经期症状等副作用，这些对某些年轻未生育患者可能较难接受，且复发率较高，只能缓解症状，选择药物+手术治疗可减少复发，并可作为助孕的先期治疗。手术有3类：(1)剖胸手术：可行单纯膈闭合术，或对膈、胸膜行部分切除术，后者目前观察未发现有复发；(2)妇科手术：可行输卵管结扎术，子宫切除术，输卵管卵巢切除术，以输卵管卵巢切除术效果最好；(3)外科胸膜固定术：胸膜擦伤术或内科胸膜固定术，效果也很不错。近年有学者报道电视辅助的胸腔镜手术，对某些肺实质内异症患者来说也是一个有效且安全的治疗方法。

月经性气胸的急诊处理原则与其他原因引起的气胸相同，轻者可自行吸收愈合，重者则需行胸穿引流术，若合并感染，则需抗感染治疗。临床观察部结分析表明：①掌握胸腔内膜异位症的相关症状、发病规律、体征，可降低误诊率，尽早完善相关检查排除肺结核或肺癌诊断，以便早期发现病变并予正确的治疗，在很大程度上控制疾病进展，减轻患者痛苦及心理压力。②根据内膜异位症的各种发病机制学说，可采取一些预防措施，如通过禁止经期同房以防止经血倒流、存在生殖道畸形引起经血外流受阻时应尽快手术治疗以纠正，避免多次宫腔操作、适龄婚育或口服避孕药等，可减少该病的发生概率[3]。总体而言特殊部位内膜异位症的治疗方法应根据患者年龄、症状、生育要求及患者个人意愿等加以选择，强调治疗个体化。

[1]Korom S,Canyurt H,Missbach A,et a1.Catamenial pneumonthorax revisitcd:clinical approach and systmaitc review of the literature [J].J Thorc CardiovascSurg,2004,128(4):502-508．

[2]肖佐才,杨利华.月经性自发性气胸八例[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(8):574．

[3]杨 洋.89例特殊部位子宫内膜异位症的临床分析[D].吉林大学,2010:4．

R711.71

D

1003—6350（2014）15—2328—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0909

2013-12-07)

刘肖君。E-mail：2493134295@qq.com