以反复足趾慢性溃疡为首发表现的血栓闭塞性脉管炎一例

聂郁林，刘春霞，郑小燕

（深圳市龙岗区第二人民医院高压氧室，广东 深圳 518112）

以反复足趾慢性溃疡为首发表现的血栓闭塞性脉管炎一例

聂郁林，刘春霞，郑小燕

（深圳市龙岗区第二人民医院高压氧室，广东 深圳 518112）

血栓闭塞性脉管炎；慢性溃疡；高压氧；诊断；治疗

我院曾接诊1例以反复足趾慢性溃疡为首发表现的血栓闭塞性脉管炎患者，采取高压氧综合治疗后取得一定疗效，现报道如下：

1 病例简介

41岁男性患者，因“右第5趾红肿、溃烂、渗出1年余”于2010年6月24日首次入院。吸烟史30年，10支/d。患者入院前1年右足无明显原因出现红肿疼痛，活动受限，随即发现右足第5趾内侧红肿疼痛明显，数天后即有破溃并渗出白色分泌物，曾到外院予抗菌素治疗无效，行伤口分泌物培养，未发现细菌。拟“右足第5趾趾间关节感染、骨髓炎待查”收入院。体查右足第5趾趾间关节处见直径约0.5 cm创面，深达骨质及关节内，见少许黄白色分泌物渗出，无明显臭味，局部稍红肿压痛。伤趾及右足血运、感觉及活动正常。查X线片右足骨质未见异常。入院后予伤口清创、抗感染、消肿等治疗，伤口分泌物培养示头状葡萄球菌头状亚种感染，对头孢西丁、庆大霉素等敏感。2010年7月2日送手术室局麻下行右足第5趾趾间关节感染清创、病灶切除术，术后病理见较多坏死骨碎片散在于纤维增生组织中，另见小块软骨组织及韧带样纤维组织。患者自2010年6月28月开始行高压氧治疗(单人纯氧舱，方案：治疗压力0.2 MPa，qd×10 d)，5次治疗后第5趾肿胀消退，创面已无渗液；10次治疗后创面已见肉芽组织生长，创底仍见少许骨质外露；20次治疗后创底骨质已被肉芽组织覆盖，创口有所缩小，至2010年8月20日共行34次高压氧治疗，创面完全愈合并出院。同年11月起右足踇趾出现红肿疼痛，间中有少许脓液流出，自行在外院及门诊抗炎等治疗无效且肿痛加重于2010年12月30日第2次入院，查体右足踇趾明显红肿，趾端见直径约1 cm黑色痂皮，趾甲远端甲下呈白色外观，压痛。右足其余部位血运感觉好。入院后予以清创换药、拔甲、抗感染、活血化瘀、消肿对症处理，查右足X线片未见异常，踇趾创面渗液不多，趾端皮肤发黑，2011年1月14日起行高压氧治疗10次后趾端发黑痂皮及甲床处痂皮均脱落，患者要求出院。出院后右足踇趾再次出现红肿疼痛及渗液现象，伤口逐渐扩大，趾骨外露，于2011年6月5日第3次入院，查体双足见多发暗黑色小斑点，按压无明显疼痛，感觉无异常，血运稍差；右足踇趾明显红肿，趾端见1 cm×1.5 cm溃烂渗液伤口，有较多白色分泌物，骨质外露，远端甲下呈白色外观，局部压痛，活动受限，感觉正常。入院后清创发现溃疡基底已达骨质表面。查下肢血管彩色多普勒超声未见明显管腔狭窄，管壁增厚表现。6月7日起行高压氧治疗，溃疡范围有所缩小。6月22日右足踇趾创面再次行清创，发现部分骨质坏死，软组织渗血不明显，考虑脉管炎，清除部分坏死骨质后予以缝合，继续高压氧治疗(共30次)，最终右足踇趾顺利拆线，部分皮缘稍暗黑，干躁。出院后随访至今未再出现右足溃疡，有时仍有疼痛感。后2次出院时均嘱继续患肢保暖，禁止吸烟喝酒。

2 讨论

血栓闭塞性脉管炎(Thromboangitis obliterans，TAO)是一种周围血管慢性闭塞性炎性疾病，可伴继发性神经损害，是一种非粥样硬化性、节段性、炎性、阻塞性血管病。主要发生于四肢小动脉和静脉，多见于45岁以下的中青年男性。目前已知的与TAO的发病可能有关的因素包括：吸烟、感染、免疫反应、基因遗传、抗磷脂抗体与高同性半胱氨酸血症、寒冷、外伤和营养不良等。吸烟被认为是参与TAO发病的最主要危险因素，也是目前TAO比较明确的危险因素之一。停止吸烟可以从很大程度上缓解TAO的进展。也有研究表明TAO患者血清中发现CD4-T细胞在血栓、内膜及外膜的大量浸润[1]，可能是一种自身免疫性疾病。

血栓闭塞性脉管炎常发于下肢，受累动脉搏动减弱或消失，伴游走性血栓性表浅静脉炎。表现为肢体缺血、发作性疼痛、间歇性跛行、足颜色苍白或青紫、怕冷，重者肢端溃疡坏死等。典型患者诊断不难。过去标准的诊断方法是选择性动脉造影，目前逐渐被无创检查方法如血管彩超、CTA、MRA等代替[2]。本例患者首次入院以足趾慢性溃疡为首发表现，并无下肢怕冷、跛行、发作性疼痛等其他症状体征，故按感染伤口处理。当踇趾开始发生溃疡第2次入院后已疑诊脉管炎，已嘱患者戒烟，但仍无客观证据影响确诊。在第3次入院后虽然血管彩超未见明显异常，但行踇趾清创术时见创面渗血不明显，且体查双足皮肤见多发暗黑色小斑点，按压无明显疼痛，感觉无异常，血运稍差，故确诊脉管炎。

约20%的患者需要截肢。病情进展相对较快，从起病到最终截肢通常在2～5年。系统治疗包括溶栓药物、抗凝剂和前列腺素类药物均可以应用，还有直接做动脉搭桥手术、交感神经阻滞和截肢。传统手术方法如血栓内膜剥脱术、补片血管成形术、动脉间置或旁路转流术以及解剖外动脉旁路转流术等创伤较大，微创的腔内介入治疗如经皮腔内血管成形术等已占重要地位。移植的隐静脉可并发静脉炎，如手术后持续进展可导致缺血范围扩大。颈交感神经阻滞对缺血溃疡有帮助，但不能降低截肢比例。不宜行OR或介入治疗的患者药物治疗可改善下肢血供，有助于减轻疼痛，但对缺血造成的溃疡无明显效果，甚至在动脉搭桥手术后持续的血管炎性改变也不会停止。通过局部导入血管生成因子或干细胞以促进新生血管生成及重塑侧支血管的治疗性血管生成这一概念已被提出。有些研究表明颈髓电刺激通过抑制交感神经兴奋所致血管收缩，促进脊髓后角细胞增加分泌GABA、5-羟色胺、p物质，不仅安全，而且能减轻疼痛、增加血流、促进溃疡愈合、降低截肢比例。但是其为一种较为昂贵的治疗，是病情严重、症状持续加重、保守或外科治疗失败、无法进行动脉搭桥手术、缺血疼痛严重、药物控制无效患者的重要替代治疗[2-3]。高压氧治疗通过提高血氧分压及增加氧弥散半径，能显著改善组织的微循环，促进溃疡创面内源性一氧化氮的生成，增加创面组织的供血供氧，增加创面内毛细血管数量，促进创面组织底部肉芽组织增生、细胞生长和组织修复，有利于溃疡创面的缩小、愈合[4]。同时高压氧可抑制T细胞的活化而影响机体细胞免疫功能，可利用来治疗某些自身免疫性疾病[5]。本例患者第1次入院时已开始在抗感染、扩血管同时行多次高压氧治疗，不仅有利于促进患肢毛细血管网建立，改善局部供血供氧，促进足趾溃疡的愈合，而且抑制了血管的炎症反应，同时严格戒烟，有效延缓了患者双下肢脉管炎的病情进展，取得一定疗效。

[1]舒小军,李正飞,王 平,等.血栓闭塞性脉管炎的病因学和发病机制的研究[J].山西医药杂志,2013,24(3):280-282.

[2]蒋米尔,黄 英.下肢动脉闭塞症性疾病诊治策略的演变与时代意义[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(7):641-644.

[3]Ryu SW,Jeon HJ,Cho SS,et al.Treatment of digit ulcers in a patient with Buerger's disease by using cervical spinal cord stimulation—a case report[J].Korean JAnesthesiol,2013,65(2):167-171.

[4]李淑娥,李雪梅,王维华.下肢静脉溃疡应用湿性愈合护理加高压氧治疗的疗效观察[J].解放军护理杂志,2013,30(3):29-31.

[5]王 强,宋小宁,余卓文,等.高压氧治疗复发性口腔溃疡患者52例疗效观察[J].遵义医学院学报,20005,28(1):65-66.

R658

D

1003—6350（2014）02—0293—02

2013-11-02)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0114

聂郁林。E-mail：n7133@sina.com