大隐静脉原位动脉化修复脉管炎及动脉硬化闭塞症的临床应用研究

蔡培强，张广平，李伟，杨海澔，邵玉凯.四川省宜宾市第一人民医院骨二科，四川宜宾　644000；.四川省屏山县人民医院骨科，四川宜宾　645350



大隐静脉原位动脉化修复脉管炎及动脉硬化闭塞症的临床应用研究

蔡培强1，张广平1，李伟1，杨海澔1，邵玉凯2
1.四川省宜宾市第一人民医院骨二科，四川宜宾644000；2.四川省屏山县人民医院骨科，四川宜宾645350

［摘要］目的探索原位一期静脉动脉化方式治疗脉管炎及动脉硬化闭塞症的临床应用可行性。方法方便收集2011年6月—2014年12月该院采用静脉瓣膜切除或破坏、原位一期静脉动脉化治疗的56例（61条患肢）脉管炎患者及60例（81条患肢）动脉硬化闭塞症，观察术后患者行走和患肢缺血状态、疼痛、皮肤等情况。结果142条患肢术后患肢缺血症状明显改善，26例剧烈静息痛明显缓解。所有患者静脉搏动良好，肢端循环显著改善，皮肤温度较前升高。67例手术后患肢末梢即由青紫色变为暗红色，皮肤温度恢复正常。术后随访6～24个月，肢缺血症状完全消失，坏疽足趾脱落，残端完全愈合，踝上大隐静脉触及搏动。结论静脉瓣膜切除或破坏、原位一期静脉动脉化方式治疗脉管炎及动脉硬化闭塞症效果良好，值得推广。

［关键词］静脉动脉化；脉管炎；动脉硬化闭塞症；手术

下肢动脉硬化闭塞症（LEASO）和血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）均为下肢缺血性疾病，动脉管腔狭窄或闭塞，伴有患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行以及肢端溃疡或坏死等临床表现［1］。动脉硬化闭塞症（arterioscIerosisobIiterans，ASO）是动脉粥样硬化所致的慢性动脉闭塞性疾病，是全身动脉硬化性病变在下肢的重要表现，亦是周围动脉疾病的重要组成部分［2-3］。血栓闭塞性脉管炎是发生在末梢的中小动脉的器质性疾病，主要症状为疼痛［4］，治疗困难。目前临床需要一种简洁、有效的方法来治疗脉管炎、动脉闭塞硬化症，该文方便选取收集宜宾市第一人民医院2011年6月—2014年12月骨科治疗的56例脉管炎和60例动脉硬化闭塞患者共142条患肢，通过静脉瓣膜切除或破坏、原位一期静脉动脉化方式，探索治疗下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的可行性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

经医院伦理委员会批准并取得患者知情同意，方便收集该院2011年6月—2014年12月骨科治疗的56例脉管炎患者共61条患肢，其中男30例（35条下肢），女26例（26条下肢）；年龄53～78岁，平均年龄（65.76±12.91）岁；病程6～26个月，平均（14.6±5.2）个月；职业农民19例，工人23例，干部10例，教师2例，其他2例；住院34例；门诊22例；Fontaine缺血程度分级为Ⅱ期8例，Ⅲ期38例，Ⅳ期10例，均表现间歇性跛行，跛行距离50～200 m，平均（85±22）m，下肢持续性疼痛，发冷；合并长期吸烟史29例，11例出现溃烂或坏疽，49例静息痛。60例动脉硬化闭塞共81条患肢，男32例（46条下肢），女28例（35条下肢），年龄55～74岁，平均年龄（68.98±10.64）岁；病程3～7年，平均（4.8±1.5）年；职业农民22例，工人22例，干部8例，教师5例，其他3例；住院40例，门诊20例；Fontaine分期Ⅱ期8例，Ⅲ期35例，Ⅳ期17例。所有患者均出现严重跛行，患侧肢体色泽苍白，发凉，营养障碍，静息痛，14例伴有不同程度的肢体溃疡和坏疽。踝肱指数（ABI）0.05～0.41，平均为（0.24±0.09）。合并长期吸烟史27例，长期饮酒史11例，合并冠心病23例、高血压37例，糖尿病18例，心功能不全43例，肺肾功能不全15例，脑梗死1例。

1.2影像学检查

患者术前均通过多普勒超声检查和CT血管造影确诊，术前常规评估并控制合并症。股动脉造影，发现动脉管腔均不同程度狭窄。其中国腘窝处腘动脉完全闭塞119条，不完全闭塞23条。小腿中段以下基本无血管显影101条。大隐静脉造影发现6条大隐静脉高位闭塞，小腿下段完全闭塞7条，69条静脉的静脉瓣无功能，60条静脉正常。

1.3诊断标准

1.3.1脉管炎诊断标准①多为青壮年男性，多数有吸烟嗜好。②患肢有不同程度的逐渐加重的间歇性跛行及慢性缺血性症状（如麻木、怕冷、疼痛、苍白）。③患病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。⑥动脉造影有典型的X征象。⑦Burger试验或Allen试验阳性。⑧鉴别诊断排除其它疾病。

1.3.2动脉硬化闭塞诊断标准①年龄多大于40岁；②出现患肢沉重酸胀、麻木、发凉、小腿抽痛、间歇性跛行、静息痛，患肢大中动脉搏动减弱或消失，皮肤、汗毛、肌肉、趾（指）甲呈营养不良性改变等慢性肢体缺血表现；③彩色多普勒和/或下肢血管CTA（MRA）显示有肢体动脉狭窄、动脉硬化斑块形成或动脉造影显示有肢体动脉狭窄、闭塞性改变；④常伴有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑血管病变等疾病。

1.4治疗方法

全组采用局部浸润麻醉107例，硬膜外麻醉27例，气管插管全身麻醉8例。142条患肢均采用静脉瓣膜切除或破坏、原位一期静脉动脉化方式。在膝关节上方大腿前内侧，解剖显露大隐静脉和股动脉，游离股动脉3 cm，游离大隐静脉小腿段8 cm，远端结扎，近端插入瓣膜刀直至股部切口处，缓慢回拉，遇阻力即为瓣膜。调整瓣膜刀方向稍加力，将大隐静脉内瓣膜尽数切除。以血管周围瘢痕化、血管壁增厚程度及弹性为参考，切断动脉有喷血为良好，其中股深动脉69条，旋股外侧动脉60条，股浅动脉6条，动脉7条。56条远侧大隐静脉与股总或股浅动脉作端侧吻合，48条远侧与病肢髂总或髂外动脉端侧吻合，38条近侧通过耻骨上皮下隧道与患侧大隐静脉作端端吻合。吻合后采用大隐静脉体表触摸、多普勒血流探测仪、肢体远端针刺等方法检查，血流均能到达足部，大隐静脉充盈和搏动良好，肢体温度很快恢复。双侧病变者取分叉型人工血管双侧搭桥，将腹主动脉的血流引向双侧大隐静脉。术后常规静脉抗生素、低分子右旋糖酐（国药准字H44025314，500 ml含低分子右旋糖酐6.0％，总氨基酸2.72％，批号1105210）500 ml/d、连续7 d；低分子肝素钠（国药准字H20000097，5000 IU/支，批号8010031EL）1.5 mg/（kg·d），连续4 d，长期口服双嘧达莫（国药准字H51021630，25 mg /片，批号11060207）、口服阿司匹林（国药准字H31020967，0.3 g/片，批号11010400）或西洛他唑片（国药准字H20055018，50 mg/片，批号11010400）。同时治疗原发病和伴随病。

1.5观察指标

观察手术的近期效果，统计2 d内疼痛缓解、皮肤良好、血供良好、静脉内为动脉血流、达临床治愈的比例，所有患者随访6～24个月，统计缺血症状消失、预后良好的比例及彩超检查结果。

2　结果

近期效果：术中、术后较多渗血者，创面在15～30 d内愈合。术后患肢缺血症状明显改善，45条剧烈静息痛明显缓解，术后第2天停用止痛剂。其他患者疼痛也明显减轻。所有患者静脉搏动良好，肢端循环显著改善，皮肤温度较前升高。81条手术后患肢末梢即由青紫色变为暗红色，皮肤温度恢复正常。25条肢端有坏疽者，炎症反应明显，行静脉动脉化后，肢端血运改善，创面出血良好。4条患肢中毒症状严重，手术结束时行截肢术。影像学检查114条患肢，其中47条下肢术后显示患肢血供较术前明显好转，大隐静脉显影良好；89条下肢术后作彩超显示大隐静脉内为动脉血流。患肢均达临床治愈，见表1。

远期效果：142条下肢中随访122条，随访率85.92％。术后随访6～24个月，平均16个月。下肢缺血症状完全消失，坏疽足趾脱落，残端完全愈合，踝上大隐静脉触及搏动。患肢彩超检查显示：94条下肢大隐静脉大腿段与小腿段动脉血流信号明显，大隐静脉与髂外或股动脉吻合口通畅；18条下肢大隐静脉大腿段及小腿段动脉血流信号弱，大隐静脉与髂总或股动脉吻合口通畅，患肢疼痛消失或明显缓解。见表2。

表1　近期效果及远期效果

3　讨论

随着生活水平提高、饮食结构改变，人口老龄化的加速，动脉硬化闭塞症的发生率在中国呈增加趋势［5］。LEASO是一种退行性病变，常发生于50～60岁的老年男性，多为全身性疾患；脉管炎动脉各层均有炎症侵犯系全动脉炎，以下肢动脉为主，多发于男性青壮年［1］。传统方法一般是止痛、扩血管等对症处理，可一定程度上缓解症状，但不能阻止病情的发展，到晚期逐渐出现静息痛、缺血性溃疡或坏疽，严重者可导致截肢或死亡，若不积极干预，截肢率可超过70％，1年内病死率可达26％［6］。目前，手术为脉管炎、动脉闭塞硬化症主要手段，主要方式有动脉重建术、分期动静脉转流术、大隐静脉逆转动脉化术等。动脉重建术，仅适用于主动脉干局段性闭塞，不适用于脉管炎、动脉闭塞硬化症这类导致肢体远段动脉广泛闭塞；分期动静脉转流术需要行二期手术结扎瘘近端静脉，创伤较大，且容易出现整个下肢瘀血和高压，导致术后长期重度下肢水肿；大隐静脉逆转动脉化术，创伤较大，可能破坏静脉壁和静脉壁血液供应。静脉动脉化是将动脉血流引入静脉，利用静脉途径逆向灌注远端组织，使静脉起到动脉的作用［7］。

该组资料选择主干动脉，足够的压力，静脉宜选择中小静脉。这样大隐静脉或胫后静脉作直接转流，为单向式灌注动脉血，对严重缺血肢体不会造成静脉回流量增多和静脉系统内压的明显增高，避免了分期静脉动脉化手术。同时术后足和小腿肿胀并发症减少，一期完成静脉动脉化手术。该组资料表明：采用大隐静脉原位一期静脉动脉化加切除患侧腰交感神经节手术，术后患肢缺血症状明显改善，26例剧烈静息痛明显缓解，术后第2天停用止痛剂。其他患者疼痛也明显减轻。所有患者静脉搏动良好，肢端循环显著改善，皮肤温度较前升高。67例手术后患肢末梢即由青紫色变为暗红色，皮肤温度恢复正常，与朱相提研究结果显示：50例下肢动脉硬化闭塞症患者，除4例高龄患者于术后1年后截肢外，其余患者下肢疼痛明显减轻［5］，肯定了自体大隐静脉原位移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果。而刘昌伟等［8］也认为膝下动脉闭塞者首选手术为自体大隐静脉移植，其研究表明：手术后，34条患肢中29例下肢疼痛和间歇跛行消失，皮肤温度变暖，肢体溃疡愈合，术后随访患者下肢缺血症状完全消失，坏疽足趾脱落，残端完全愈合，踝上大隐静脉触及搏动。均与该文研究一致。该实验因为患者数量较少，后期需进一步补充患者数量，并在临床中逐步改进手术方式，达到更好的临床治疗效果。

综上所述，静脉瓣膜切除或破坏、原位一期静脉动脉化方式治疗脉管炎及动脉硬化闭塞症效果良好，值得推广。

［参考文献］

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［8］刘昌伟，邵江，刘暴，等.膝下动脉球囊血管成形术治疗重症下肢缺血的临床研究［J］.中华外科杂志，2010，48（4）：253-256.

Study on Feasibility of Primary in Situ Vein Graft Arterialization Method in Treatment of Vasculitis and Arteriosclerosis Obliterans

Cai Pei-qiang1，ZHANG Guang-ping1，LI Wei1，YANG Hai-hao1，SHAO Yu-kai2
1. Second Department of Orthopaedics，Yibin First People's Hospital of Sichuan Province，Yibin，Sichuang Province，644000 China；2. Department of Orthopaedics，Pingshan People's Hospital of Sichuan Province，Yibin，Sichuang Province，645350 China

［Abstract］Objective To explore the clinical application feasibility of primary in situ vein graft arterialization method in treatment of vasculitis and arteriosclerosis obliterans. Methods 56 cases of patients with vasculitis（61 affected limbs）and 60 cases of patients with arteriosclerosis obliterans（81 affected limbs）treated with venous valve removal or destruction and primary in situ vein graft arterialization therapy in the department of orthopaedics from June 2011 to December 2014 were collected，and the walking，ischemic state of the affected limbs，pains，skin and other conditions of the postoperative patients were observed. Results The ischemic state of the affected limbs after operation of 142 cases was obviously improved，the severe rest pain of 26 cases was obviously relieved，the venous pulse of all patients was good，acra circulation was obviously improved，skin temperature was elevated compared with that before，the color of the affected limb endings after operation of 67 cases was from violaceous color to dark red，and the skin temperature returned to normal，after 6-month to 24-month of follow-up，the ischemia symptoms of the affected limbs totally disappeared，toe gangrenosum desquamated，stump was totally cured and ankle great saphenous vein touched pulse. Conclusion The effect of venous valve removal or destruction and primary in situ vein graft arterialization method in treatment of vasculitis and arteriosclerosis obliterans is good，which is worth promotion.

［Key words］Vein graft arterialization；Vasculitis；Arteriosclerosis obliterans；Operation

［中图分类号］R4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）05（b）-0017-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.017

［作者简介］蔡培强（1974.8-），男，四川宜宾人，硕士，副主任医师，主要从事医院骨科工作。

收稿日期：（2016-02-20）