胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗胫骨骨折15例

屈家辉，梁永俊，郭间开，周嘉敏，何轶健

(广州市番禺区石楼人民医院骨外科，广东广州 511447)

·临床经验·

胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗胫骨骨折15例

屈家辉，梁永俊，郭间开，周嘉敏，何轶健

(广州市番禺区石楼人民医院骨外科，广东广州 511447)

目的探讨胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗AO 42-A、B、C1型胫骨骨折的可行性及临床疗效。方法对15例AO 42-A、B、C1型胫骨骨折进行髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗。结果所有患者术后随访12个月，骨折均获早期愈合，骨折解剖复位，骨痂生成良好，按AKS评分优13例，良2例。结论胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗AO 42-A、B、C1型胫骨骨折临床疗效满意，可促进骨折早期愈合，扩展髓内钉应用范围。

胫骨骨折；髓内钉；植骨；微创

胫骨骨折在四肢骨折中极其常见，以往常以闭合复位髓内钉内固定治疗。然而运用此方法治疗的胫骨干骨折患者出现的骨折复位不良、延迟愈合、不愈合等并发症日益引起人们的关注，促使临床医师探讨、尝试更好的治疗胫骨干骨折的方法。笔者自2012年1月至2013年12月，应用胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗AO 42-A、B、C1型胫骨骨折，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组15例，男性13例，女性2例；年龄19～78岁，平均36岁；车祸11例，坠落伤1例，平地滑倒3例；新鲜闭合性骨折10例，GustiloⅠ型骨折1例，GustiloⅡ型骨折4例；近端骨折2例，中段骨折5例，远端骨折8例。伤后3～24 h内手术治疗。

1.2 手术方法采用硬膜外麻醉，患者平卧位患侧大腿上止血带。常规方法建立胫骨髓内钉入口，于入口处以直径9 mm环钻沿髓内钉进钉方向左右小幅度旋转进入约5.0 cm后，顺时针旋转环钻3圈，以拇指堵塞环钻尾孔，拔出环钻，圆柱形松质骨骨条即可随环钻取出。若遇圆柱形松质骨骨条未随环钻一同取出，可顺松质骨骨条重新置入环钻，沿环钻内侧壁以2.0 mm克氏针打入2.0 cm至骨条上，再一同取出环钻，松质骨块即可带出。将上述获取之松质骨骨条，修整成2 mm厚半圆形细小骨块备用。于胫骨干骨折水平，胫骨前脊及内侧脊处各做1.0 cm小切口，经上述两小切口在弯钳引导下局部骨膜下置入钢丝，牵拉患肢状态下，收紧钢丝捆扎复位骨折。微创钢丝复位要求定位准确，且需确保钢丝未带入骨折线内。对螺旋形骨折，于骨折线中段固定即可。遇碟形骨折块则以钢丝将碟形骨折块固定到移位较大或髓腔较宽广一侧。钢丝结置于胫骨前方骨脊外侧，为胫前肌所覆盖(对于A型骨折则无需应用钢丝，直接于骨折线水平做细小切口植骨即可)。常规方法置入胫骨髓内钉后，经上述小切口置入小松质骨块植骨。常规关闭切口。术中经上述小切口探查、把握骨折复位情况，仅在必要时使用C形臂X线机对骨折复位情况及钢丝位置进行确认。

1.3 术后处理术后患肢术口弹力绷带包扎，抬高24 h。术后无需应用抗生素。手术次日开始患肢主动活动锻炼。术后一旦X线证实骨痂形成，患肢即可完全负重活动。钢丝待骨折愈合后，于髓内钉同期取出。

2 结果

本组15例患者全部得到随访12个月，于本院拆除内固定装置。骨折均获解剖复位，术后均实现骨折早期愈合，骨折愈合时间8～16周，平均11周。所有患者术后4周均见植骨区域明显骨痂形成。术后6周弃拐负重，未出现感染、持续膝前痛、胫骨平台骨折、内固定失效、钢丝顶压局部皮肤溃疡、钢丝断裂或进入骨折线内、关节活动受限等并发症。除1例因骨痂生成过多包埋钢丝，去除内固定钢丝时需扩大局部切口达3 cm外，其余患者钢丝均以1 cm小切口取出。

3 讨论

胫骨骨折在四肢骨折中极其常见，因其大部缺乏广泛的软组织覆盖，一旦骨膜血运受损，骨折不愈合率极高，尤其是当骨折位于胫骨中下1/3时。据Brinker等[1]报道，胫骨骨不连患者的生理健康情况和终末期髋关节炎患者相似，是一种严重的慢性疾病状态，对患者的生理和心理都有极大的负面影响。严重的创伤及医源性因素是导致胫骨骨折术后骨不连的主要原因，选择适当的手术方式及材料可取得满意的疗效[2]。切开复位内固定被认为严重影响骨折局部血运而被摒弃。在过去的几十年里，闭合复位髓内钉内固定的运用已经使骨折不愈合的发生率得到了极大的下降。

髓内钉固定被认为是治疗闭合以及GustiloⅠ、Ⅱ型胫骨开放性骨折的首选方法，它可在减少骨膜血运损伤的基础上良好的固定骨折[3]。然而，髓内钉固定下出现的胫骨中下段骨折不愈合、骨折复位不良日益引起骨科医师的关注。一旦发生骨折不愈合，往往需要再次手术更换内固定并植骨，并推延患肢负重时间，而这将大大延长病患的治疗时间及经济负担，并且不利于医疗资源的合理利用。胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术后出现的骨折不愈合仍是目前具有挑战性的难题。

为达到髓内钉固定下的胫骨中下段骨折良好愈合及骨折的解剖复位，目前常用的方法为切开复位，髂骨翼取骨植骨或异体骨植骨[4]。此方法加重了胫骨骨折部位的血运损伤，使髓内钉固定的优势荡然无存。同时髂骨翼取骨加重了患者手术损伤，术后遗留取骨处慢性疼痛，异体骨植骨存在潜在的疾病传播风险、不能提供良好的诱导成骨作用，且加重了患者的经济负担，此对身体虚弱及经济不宽裕的患者来说影响尤其显著。胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗AO 42-A、B、C1型胫骨骨折充分利用以往髓内钉固定时入钉点扩髓丢失的优质松质骨，无需于其他部位取骨或应用异体骨，减少手术损伤的同时降低了治疗费用。取自胫骨近端的松质骨富含骨髓成分，其内的各种成骨因子可有效诱导成骨活动，保证骨折顺利愈合。这从我们在实际操作中观察到的骨干植骨水平骨痂早期大量形成(甚至个别情况下形成过多)可以得到印证。

骨折复位不良无疑对患者增加了不必要的心理负担，延长了骨折愈合时间，不利于早期功能锻炼，有碍于患肢的良好功能恢复。胫骨骨干髓腔狭窄部骨折因髓内钉的髓内挤压维持复位作用，被认为是髓内钉内固定的良好适应证，近端及远端骨折往往因为其髓腔粗大无法达到挤压维持复位而被迫放弃使用髓内钉固定。另一折中的方法是加用Poller螺钉，而这种方法往往也难以达到骨折端完全的解剖复位。胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗AO 42-A、B、C1型胫骨骨折充分的解决了这一难题。微创钢丝复位固定可获得并维持骨折解剖复位。此方法充分利用胫骨三菱形解剖结构特点，能在有限的切开下达到骨折的解剖复位、植骨促进骨折愈合，通过骨折水平细小切口可对骨折进行探查、把握，轴向牵拉患肢状态下收紧捆扎钢丝，仅对骨折部位做1.0 cm宽的环形骨膜剥离，即可达到骨折的解剖复位，充分保护骨膜血运，避免过去单纯闭合复位引起的对位不良。通常经局部探查或仅在存有疑问时进行1～2次C形臂X线机透视即能达到目的。避免了以往闭合复位时为保证复位质量、肢体对线而进行的多次透视，大大减少患者及手术室人员的放射线摄入。并且避免了以往胫骨髓内钉固定时骨折复位不全，不需应用髓内钉Poller螺钉，可将髓内钉的应用从骨干骨折扩大到极近端和极远端髓腔宽广部位的骨折。希腊的Katsenis教授进行了一项回顾性临床研究，作者认为使用髓内钉治疗骨折线波及踝关节面的胫骨远端骨折可取得良好的长期临床和影像学疗效[5]。我们同意他的观点，对于仔细选择的病例，我们的经验是不累及关节面的距平台8 cm以远，远端关节面6 cm以近的AO 42-A、B、C1型胫骨骨折均可使用此技术。对于骨折线过于偏近或偏远者，可适当减少髓内钉锁定螺钉的数量，并可考虑将普通锁定螺钉更换为长的皮质骨螺钉，同时将靠近螺帽一侧的皮质骨螺孔过扩(因钢丝捆扎的固定作用，减少锁定螺钉并不会导致骨折不稳)。

胫骨髓内钉入口环钻取骨植骨结合微创钢丝复位固定治疗AO 42-A、B、C1型胫骨骨折方法简单易行，疗效满意，值得临床推广。此法植骨区域骨痂形成良好，本组有1例患者因骨痂形成过于丰富包埋钢丝，取出时需扩大切口并局部凿骨方可取出。应用时需注意，将植骨块稍远离钢丝放置。

[1]Brinker MR,O'Connor DP.Exchange nailing of ununited fractures [J].J Bone Joint SurgAm,2007,89(1):177-188.

[2]王建华.胫骨骨不连的原因分析及再手术治疗的探讨[J].中国当代医药,2009,16(19):17-18,20.

[3]Ruedi TP,Buckley RE,Moran CG.AO principles of fracture management[M].Thieme Medical Pub,2003:526-530.

[4]Terry Canale S.Campbell's operative orthopedics[M].10thEdition, Mosby,2005:2616-2623.

[5]Katsenis DL,Begkas D,Spiliopoulos G,Stamoulis D,Pogiatzis K. The results of closed intramedullary nailing for intra-articular distal tibial fractures[J].J Orthop Trauma,2014,28:108-113.

R683.42

B

1003—6350（2014）22—3371—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1318

2014-05-05)

广东省广州市番禺区科技计划项目(编号：2013-Z03-54)

屈家辉。E-mail：36461784@qq.com