复杂性肾结石手术治疗的新进展

屈恒星综述，康新立，王为服审校

(1.南华大学，湖南衡阳 421001；

·综述·

复杂性肾结石手术治疗的新进展

屈恒星1，2综述，康新立2，王为服2审校

(1.南华大学，湖南衡阳 421001；

2.海南省人民医院泌尿外科，海南海口 570311）

外科手术是治疗复杂性肾结石的重要手段。近年已有多种手术方法应用于治疗复杂性肾结石，如腹腔镜取石术、经皮肾镜取石术及传统开放手术等。每种手术方式均有其优劣性，如何选择手术方式，目前仍无具体的临床循证医学依据。本文就上述三种术式治疗复杂性肾结石的适应证及禁忌证予以综述。

复杂性肾结石；腹腔镜取石术；经皮肾镜取石；开放手术

肾结石是泌尿外科的常见病、多发病，随着人民生活水平的提高，其发病率较前有所提高。1949-1960年其发病率仅占泌尿系结石的32%，至20世纪末已上升至86%[1]。如何合理有效地诊治肾结石、预防结石复发，一直是摆在泌尿外科医生面前的难题。复杂性肾结石是指直径大于2.5 cm的结石、鹿角型结石、多发性肾盏结石、异位畸形肾结石、蹄铁形肾结石、感染结石、胱氨酸结石及孤立肾结石。外科手术是治疗复杂性肾结石的重要手段。近年已有多种手术方法应用于复杂性肾结石的治疗，如腹腔镜取石术、经皮肾镜取石术及传统开放手术等。每种手术方式均有其优劣性，如何选择手术方式，目前仍无具体的临床循证医学依据。本文就上述三种手术方式治疗复杂性肾结石的优劣性及其疗效给予综述。

1 腹腔镜取石术

腹腔镜取石术治疗肾结石以其视野暴露好、可快速定位和取石、手术时间较短、出血少、创伤小、术后并发症少、结石清除率高、住院天数少、术后恢复快、并可同时处理上尿路疾患等特点，现已被大多数的医师和患者接受[2]。肾盂出口狭窄、肾盂输尿管连接处梗阻、多次体外冲击波碎石术治疗失败、合并感染、合并输尿管结石的患者多采用腹腔镜肾盂切开取石术[3]。郑珉等[4]通过对33例腹腔镜手术治疗鹿角性肾结石的临床资料分析，结果：手术时间为60～260 min，平均(126.89±44.01)min；术中出血20～400 ml，平均(108.89±96.44)ml；33例无中转开放及输血治疗。术后复查KUB，结石取净率达57.6%～100.0%。通过与开放手术的相关数据进行比较，大多数人认为手术时间、结石清除率及取净率差异无统计学意义，但在术后恢复方面(术后进流质时间、留置引流管时间、抗生素使用时间、术后镇痛及住院天数)，腹腔镜比开放手术有明显优势。Chander等[5]对56例腹腔镜手术治疗单个或多个肾结石进行评估，发现术后患者平均住院仅4 d，且无一例感染，镇痛要求较开放手术低，认为腹腔镜手术是一种安全、简单、有效的微创手术，并极力推荐治疗肾结石。在治疗肾结石等泌尿疾病时，腹腔镜手术虽安全性高，术后康复效果满意，但对医生技术水平要求较高，不利于基层医院广泛开展[6]。从现如今腹腔镜发展情况来看，腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术由于不切开肾实质，不会破坏肾单位，所以术中出血也较少。只要掌握好仔细分离组织结构、尽可能地取净结石、严密缝合肾盂切口及良好的内外引流等手术关键点，腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术可作为治疗复杂性肾结石的一种微创术式，甚至可部分替代开放性手术[7]。只需积极培养年轻医生的技术水平，让腹腔镜技术变得更加简便、安全，即能够使腹腔镜取石术在基层医院得以广泛开展。

2 经皮肾镜取石术

经皮肾镜技术至今已经过了半个多世纪的发展，在与众多手术方式的比较中，体现出其微创优势，因经皮肾镜取石术遵循最直最短原则[8]，最大限度地减少了手术对肾脏的损伤，保护肾功能，故很多学者认为经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的首选方式[9-11]。李逊[12]基于经皮肾镜取石术技术发展历程和医疗实践完善过程，提出经皮肾镜术微创理念，即在尽可能少或小创伤基础上使患者达到和保持最佳的内环境状态，并要求将微创理念贯穿整个疾病诊治全过程。经皮肾镜取石术因切口小，对肾脏创伤小，能最大限度地保护肾功能，且术后保留经皮肾通道，如复查残留石较多，还可再经原通道行二次手术，所以也受到了广大医生和患者的青睐。Pillai等[13]根据85例经皮肾镜手术治疗肾结石的结果，发现术后取石率为95.2%，平均手术时间为(87.6±35.5)min，平均住院时间为(69.6±28.4)h。可以看出经皮肾镜取石术是一种安全、有效的治疗方式。张伟[14]通过经皮肾镜取石术与开放手术疗效对比分析，发现经皮肾镜取石术具有出血量相对较少、术后患者恢复快、手术时间及住院时间较开放手术明显缩短，且镇痛需求、住院时间和成本都较低，住院费用相对较少等优点。但也有学者对39例经皮肾镜取石术的结果统计，发现Ⅰ期取净结石30例，清除率仅为76.9%，近四分之一的患者需行Ⅱ期手术[15]。虽然经皮肾镜取石术对患者创伤较其他术式较小，但加重了患者经济及心理负担。如手术技术欠缺，通道选择不当，术后并发症的概率就会很高，所以经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的局限性显而易见，且设备技术要求高，存在治疗周期长、费用高且有大出血及结肠损伤等并发症的可能[16]。近几年，无管化经皮肾取石术也开始逐渐走上临床舞台。相对于传统经皮肾取石术(留置经皮肾造瘘管及内支架管)[17]，其具有术后疼痛少、恢复快及住院时间短的优点，然而，此种手术存不利于二期取石术的缺点，仅适于结石体积小、单通道取石、一期手术结石能完全取净、术中无明显出血患者，所以对于复杂性肾结石用途较少[18]。可以看出经皮肾镜取石术技术性非常强，我们要在保护肾脏功能的情况下尽量取净结石。不仅需要术前影像学资料准确地明确结石的大小、部位及数目，还需要手术经验十分丰富的医生，准确地定位穿刺，建立通道，取尽结石。与腹腔镜技术相比，经皮肾镜取石术对术者要求就更加严格，不仅要求手术者技术娴熟，还要求术者具有一定的超声或X线知识，否则经肾实质穿刺，容易损伤叶间血管、撕裂肾盏颈而引起大出血[19]。经皮肾镜取石术因限制条件更加苛刻，推广应用的局限性较腹腔镜更大。

3 传统开放手术

复杂性肾结石的治疗发展至今，开放手术仍是很多医生的选择之一，就说明了其重要性。特别是在受条件及技术限制的基层医院，开放手术仍是治疗复杂性肾结石的主要手段[20-21]。

很多医生对结石体积太大或轮廓太复杂，通过合理次数的微创手术治疗而不能取得满意效果的患者；或采用经皮肾镜技术治疗穿刺不成功者；肾脏解剖异常者；无明显肾集尿系统扩张的复杂性肾结石者，大多还是喜欢采用开放性手术[22]。众所周知，创伤大、出血多、恢复慢是本手术弊端，但开放手术的临床效果好，住院费用较低，一次性手术结石清除率较高，且已在基层医院广泛开展，大部分医生都能熟练掌握此技术却是开放手术的优势。王欢等[23]对236例肾结石开放手术患者进行统计分析，发现肾结石Ⅰ期取净率达90.5%，手术平均时间110 min。有10例患者术中输血200～400 ml，平均300 ml。术后住院时间平均10 d。术后出现相关的并发症达6.8%。大量数据证明开放手术对人体损伤较微创手术大，切口较长，不仅影响美观且易并发感染。手术切开肾实质严重损伤肾脏，术中出血量较大，术后也极易并发出血、感染等术后并发症，进而影响患者住院时间。开放手术术后肾周组织将会存粘连、创伤、瘢痕形成等情况，所以不能多次手术，复发患者治疗的难度也因此增加[24]。有很多第一次选择开放手术治疗结石，第二次选择微创手术治疗复发或残留结石的患者，因瘢痕组织的影响，使超声信号衰减，X线也不易准确反映肾实质的厚度，肾脏周围组织器官解剖结构改变，如肠道的移位，肾脏本身位置的变化及周围组织炎性反应，增加了微创手术的风险，而放弃微创手术[25]，所以在选择开放手术时需要特别谨慎。宏观上看，我国目前开放性取石手术仍是治疗复杂性肾结石的重要手段，不可能完全被替代，而且在任何的情况下，开放性手术都是微创手术的基础和后盾[26]。

综上所述，如何提高取石成功率及取净率，最有效地保护肾功能，降低术后结石残留及复发率，以及对手术方式掌握的娴熟度都是医生选择手术方式的前提[27]。治疗复杂性肾结石手术方式多种多样，本文所述腹腔镜、经皮肾镜、开放三种手术方式也各有利弊。虽然治疗复杂性肾结石正朝着微创的方向发展，但复杂性肾结石更适合哪种治疗的探讨仍在继续，仍需要更多的比较研究来明确腹腔镜等微创手术和开放技术的优劣性[28]。现在我们一直苦于无治疗复杂性肾结石手术的统一标准，复杂性肾结石的适应证及禁忌证也处于临床研究阶段，尚未大规模推广应用，仍需扩大样本进一步临床验证。所以我们需尽快完成相关临床研究，制定复杂性肾结石手术治疗相关标准。利用各种手术优势，根据患者的病情，权衡利弊后选择最适合患者治疗的手术方案。每个泌尿外科医生的最终目标，是争取做到手术选择个体化。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:5745-5746.

[2]马锦成.腹腔镜肾盂切开、肾镜取石术治疗多发性结石51例效果观察[J].中国实用医药,2012,7(18):109.

[3]林超.后腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(9):603-604.

[4]郑珉,陈寅,陈轶欣,等.腹腔镜手术治疗鹿角形肾结石33例临床报告[J].浙江中医药大学学报,2011,35(5):691-692.

[5]Chander J,Suryavanshi M,Lal P,et al.Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi[J].JSLS,2005,9(1):97-101.

[6]黄德勇.泌尿外科后腹腔镜手术175例分析[J].健康大视野, 2013,21(8):45.

[7]王小祥,祁乐中,刘林涛,等.后腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术:附13例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(4):284-287.

[8]韦华敏,龙文韬,覃振湖,等.B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效[J].中外医学研究,2013,11(22):170-171.

[9]Hamamoto S,Yasui T,Okada A,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi:simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol,2014,28(1):28-33.

[10]Baraba D,Grossi FS,Raguso M,et al.Percutaneous treatment of staghorn stones：a retrospective cas-control study with evalua-tion of single vs multiple access to the kindeny[J].Arch Ital Urol Androl,2009,81(4):40-42.

[11]Yuhio MP,Ko R.The current status of percutaneous nephrolithotomy in the management of kidney stones[J].Minerva Urol Nephrol, 2008,60(3):159-175.

[12]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(3):176-179.

[13]Pillai S,Mishra D,Sharma P,et al.Tubeless simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy:Safety,feasibility and efficacy in an Indian setting[J].Int J Urol,2014,21(5):497-502.

[14]张伟.经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石复发的临床疗效分析[J].中外医学研究,2013,11(6):5-6.

[15]宋文君,柳青,王经纬.经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].中外健康文摘,2013,10(15):126.

[16]吕东,邹建华,邱明星,等.经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石并发症分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,3(14):178-180.

[17]Maheshwari PN,Andankar MG,Bansal M.Nephrostomytube after percutaneous nephrolithotomy:Large-bore or pigtail catheter?[J].J Endourol,2000,14(9):735-738.

[18]Yoon GH,Bellman GC.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:A new standard in percutaneous renal surgery[J].J Endourol,2008,22 (9):1865-1869.

[19]杨波,李建兴.B超引导穿刺的标准通道经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾肾结石[J].中国微创外科杂志,2009,9(3):210-212.

[20]Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.AUA guideline on management of staghorn caicuii:diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[21]Ramakrishnan PA,Ai-Buiushi Y,Medhat M,et al.Modified anatrophic nephrolithotomy:A useful treatment option for complete complex staghorn calculi[J].Can J Urol,2006,13(5):3261-3270.

[22]李翠英.肾结石的开放手术治疗体会[J].中外健康文摘,2011,8 (8):182-183.

[23]王欢,龙启.236例肾结石开放手术治疗的临床分析[J].岭南现代临床外科,2007,7(2):136-137.

[24]Koklany KM,Shokeir AA,Mosbah A,et al.Treatment of complete staghorn stones:a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolith otomy[J].J Urol,2005,173 (2):469-473.

[25]张慧民,裴琼,崔海军.肾脏开放手术病史对经皮肾镜取石的影响[J].中华老年医学杂志,2011,30(7):578-580.

[26]张建柱.复杂性肾结石46例的开放性手术治疗[J].蚌埠医学院学报,2012,37(8):964-966.

[27]梅红兵,周惜才,郭小林,等.肾鹿角形结石的3种治疗方法比较[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(8):460-462.

[28]Simforoosh N,Aminsharifi A.Laparoscopic management in stone disease[J].Curr Opin Urol,2013,23(2):169-174.

Progress of surgical operation in the treatment of complicated renal calculi.

QU Heng-xing1，2,KANG Xin-li2, WANG Wei-fu2.
1.University of South China,Hengyang 421001,Hunan,CHINA;2.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Surgical operation was an important method for the treatment of complex renal calculi.Many kinds of operation methods were performed in recent years,including laparoscopic lithotomy,percutaneous nephrolithotomy and traditional open operation,etc.Each method had its advantages and disadvateges.There was still no evidence based medical data in selecting the mode of operation.This paper reviewed and discussed the indications and contraindications of three procedures in the treatment of complicated renal calculi so as to standardize the complex renal calculi.

Complex renal calculi;Laparoscopic lithotomy;Percutaneous nephrolithotomy;Open operation

R692.4

A

1003—6350（2014）22—3358—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1313

2014-05-24)

2012年度海南省医学科研重点课题（编号：琼卫2012DZ-07）

王为服。E-mail：13698987211@163.com