自制水囊肝周填塞治疗严重肝外伤的临床效果观察

李群华，邓孙林，陈秀友，霍瑞君，盘毅辉，刘凯

（东莞市中堂医院普外科，广东东莞 523220）

·临床经验·

自制水囊肝周填塞治疗严重肝外伤的临床效果观察

李群华，邓孙林，陈秀友，霍瑞君，盘毅辉，刘凯

（东莞市中堂医院普外科，广东东莞 523220）

目的研究自制水囊肝周填塞治疗严重肝外伤肝创面渗血的效果。方法严重肝外伤经清除坏死肝组织、创面缝合术后仍有渗血，或肝严重伤不适宜作过多操作者，予自制水囊肝周填塞，观察止血效果。结果本组9例患者无发生拔除压迫后再出血情况，术后24 h引流量仅为200～500 ml，纱布和水囊5～12 d拔除，平均7.8 d，1例3 d后行清创性肝切除手术，1例经填塞止血后转上级医院行确定性手术，1例发生膈下感染，术后12 d再予清创，治愈，无死亡病例。结论自制水囊肝周填塞压迫严重肝外伤出血，效果显著，操作简单，是一种较为实用的止血方法，值得推广。

自制水囊；纱布填塞；肝外伤

肝损伤伤情往往较重，易发生失血性休克，死亡率和并发症发生率较高，交通事故钝性伤死亡率为30%，合并多个脏器损伤和复杂性肝外伤的死亡率可高达50%[1]，是基层医院腹部创伤较为常见的致死原因。探索肝脏严重创伤简单有效的止血方法是急需解决的课题。纱块填塞止血是基层医院近年来抢救严重肝损伤的重要措施，但存在填塞不紧、变换体位容易松脱、拔除纱块容易再出血等弊端。我院自2009年8月至2013年4月收治38例严重肝外伤患者，其中9例经缝合或清创性肝切除后创面仍有渗血，或肝严重伤不适宜作过多操作患者，采用自制水囊肝周填塞，收到良好效果，现报道如下；

1 资料与方法

1.1 一般资料本组9例，其中男性7例，女性2例，年龄19～48岁；9例均为闭合性肝损伤，致伤原因有汽车方向盘压伤3例，钝物击伤2例，高处坠落伤2例，汽车撞伤1例，坠落沙井压伤1例；单纯肝破裂的4例，多发伤5例；其中合并肋骨骨折、血气胸2例，合并脾破裂1例，并胰腺挫裂伤1例，并颅脑损伤1例，骨盆骨折1例；同时合并有肝硬化2例。本组入院时所有病例都表现为休克状态，行腹腔穿刺均抽出不凝血(阳性率为100%)。参照1989年Moore等为美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤标准化共分为6级。其中Ⅲ～Ⅵ级为严重肝外伤。9例中Ⅲ级者5例，Ⅳ级3例，V级1例。

1.2 水囊制作采用医用无菌橡胶手套2副重叠套在一起，7#丝线分别结扎指套根部，翻转手套，插入双腔导尿管，手套袖口处用7#线绑扎在导尿管上，注水检查无漏水，检查可注水量和充盈压力，即制成水囊。

1.3 手术及操作方法本组患者均在全麻下行剖腹探查，进腹后迅速用Pringle法阻断肝蒂入肝血流，初部控制出血，迅速清除腹腔积血，初步了解肝脏损伤部位和程度，若损伤在S6或S7段，或怀疑第二肝门或第三肝门处有损伤，需先评估患者是否有进一步探查明确损伤情况的条件，若患者一般情况可，可先游离肝周韧带，充分暴露损伤部位，用清创法清除肝脏失活组织；对较大的血管和胆管损伤用结扎止血，对肝右、肝中静脉不宜结扎的血管予缝合修补，清创后创面仍广泛渗血的，则可用填塞止血，能较快结束手术。若患者一般情况差，不宜予太多的探查，即予采用填塞止血方法，不游离肝周韧带，先予试行压迫止血，观察止血效果，若通过予纱布试行压迫能够止血的，则可单纯予自制水囊肝周填塞，填塞水囊前先用拧干的大敷纱压迫肝创面以吸收积血，即予水囊注少量水后填塞在需压迫处，再用大敷纱首尾缝合连接后填塞在水囊处，先稍宽松填塞，再慢慢予双腔导尿管注水，增加填塞压力，直至能较实地填塞，检查止血效果，并充分利用肝周韧带缝合相对固定水囊，预防水囊脱落。把填塞纱布条另一头轻松引出，同时放置一根双套管于肝周间隙并自腹壁另戳孔引出，接低负压引流以便术后引流及观察止血效果。纱布和引流管放置5～12 d，每天予敷酒精纱换药，填塞3 d后根据术中情况予试行抽减水囊的1/5，减少部分填塞压力，观察腹腔引流管有无血性液引出，观察1 d，若无再出血，再予抽减水囊的1/5，隔天逐渐减少水囊的压力，直至水囊的水完全抽完，再观察1 d，无再出血，填塞纱块注入液体石蜡，在手术室静脉镇痛下予分次拔出纱布和导尿管。若仍有出血，则再次予充盈水囊继续压迫，继续观察，同时做好开腹手术的准备，随时准备开腹做决定性手术。

2 结果

本组9例患者，术后24 h引流量仅200～500 ml，纱布和导尿管5～12 d拔除，平均7.8 d，1例压迫5 d后抽出导尿管水囊减少填塞压力后再次发生渗血，予再次注水充盈水囊，无再出血，再压迫4 d，抽减水囊的1/5，无再出血，逐步抽减少水囊的水量，最后拔除纱布和水囊，无发生再出血情况。1例经填塞止血后转上级医院行确定性手术。一例因肝星芒状破裂，考虑坏死肝组织较多，予填塞3 d后，一般情况良好，准备好充分的血源后予做清创性肝切除手术。一例发生膈下感染，术后12 d再予清创引流，治愈。出现切口感染1例，无死亡病例。

3 讨论

3.1 早期诊断，尽早手术严重肝外伤不可控制的大出血是基层医院创伤患者主要的死亡原因，腹部CT、B超等检查对了解肝损伤的程度乃至决定手术方式有重要的价值。但在腹部严重创伤患者中，患者基本上存在创伤失血性休克，病情较凶险，往往无条件做过多的检查，临床上根据创伤机制和临床表现，加上诊断性腹腔穿刺，肝破裂诊断较易。在积极抗休克的同时作好术前准备，尽早行剖腹探查，减少内脏破裂的出血时间，减少出血量，预防低体温、酸中毒、凝血功能障碍所谓“死亡三联征”的出现。

3.2 合理选择止血方式急诊剖腹探查术前对肝脏等损伤的程度难于估计，术中如何快速有效的止血是严重肝外伤患者能否抢救成功的决定因素。肝外伤最为理想的处理方法是将肝创面对拢缝合，这样可有效减少术后出血或渗血。若患者一般情况差，不宜予太多的探查，需尽快结束手术。由于创伤肝出血90%来自静脉系统，因此，压迫止血可产生可靠的止血效果。肝周纱布填塞在严重肝外伤中特别是基层医院得到了广泛的应用，肝周纱布填塞法治疗严重肝损伤大出血符合损伤控制性手术理念，达到了控制出血目的，有利于患者在后期得到合理有效的治疗[2]，肝周填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一，是一种快速有效的方法[3]。但在术中发现往往存在填塞不严实、转动体位容易松脱、止血效果不理想现象，也存在拔除纱块解除压迫后再出血，被迫再次开腹手术止血。我们采用自制水囊肝周填塞，具有如下优点：①填塞压力大小可通过水囊充水量随意调节，能较好地起到压迫止血作用；②拔除纱块前可先放掉水囊的水，观察是否再出血，起到指导拔除纱块的时间，防止盲目提前拔除纱块引起再出血和防止纱块存留时间太长引起感染、肝脏压迫时间太长引起坏死现象；③放掉水囊水后若再出血，则可重新予水囊注水，重新压迫，减少因压迫时间不长导致再手术的发生；④水囊与肝创面或大网膜接触，避免肉芽组织长入纱块内，拔除时不会引起出血；⑤减少填塞纱块的数量，方便拔除。肝周水囊填塞虽能较快结束手术，但毕竟不是确定性手术，可引起较多并发症，不能滥用堵塞，只有在下列情况才考虑用水囊填塞止血：(1)合并下腔静脉或肝静脉及的损伤，压迫肝脏可以止血，搬动肝脏时有明显出血者；(2)右肝严重广泛挫裂伤，经清创术后创面仍有明显渗血，不宜作过多操作者；(3)合并严重多发伤，大量输血导致凝血机制异常，不宜作过多操作者；(4)右肝包膜下血肿范围较大，有继续扩大趋势者；(5)肝切除创面大，强行缝合可能造成肝叶严重扭曲，影响肝组织血运，或影响肝管胆汁引流者。(6)肝损伤严重，在基层医院无条件治疗，需转院者。对肝脏严重损伤一旦决定采用水囊填塞止血手术，应尽早实施，不必游离过多的肝周韧带，先予试行压迫止血，观察止血效果，若通过予纱布试行压迫止血能够止血的，则可单纯予自制水囊肝周填塞，若通过试行压迫创面仍有渗血，则需调节压迫的方向和力度，并需采取多种止血方法，包括选择性肝动脉结扎、清创修补缝合等。

3.3 充分引流，积极处理合并症自制水囊肝周填塞治疗严重肝创面渗血能较快结束手术，但填塞法容易使相应的肝组织缺血，坏死，继发感染及坏死组织脱落，是术后发生肝脏再出血，膈下积液、感染、胆漏等并发症的重要原因[4]，本组一例出现膈下脓肿，予重新清创引流，一例填塞术后3 d再予行清创性肝切除术。因此在操作时应最大限度清除肝脏失活组织，清除血凝块，确切摆好引流管，做好充分引流，既可观察止血效果，又可预防肝周积血、胆漏等引起腹腔感染。

3.4 注意事项(1)水囊肝周填塞压迫的力要求均匀有效，并注意下腔静脉的正常回流，否则影响循环系统，也要注意周围空腔脏器梗阻和缺血坏死；(2)水囊填塞后，利用肝周韧带缝合固定水囊预防水囊松脱时，需预留足够的空间，以利抽减水囊水后填塞纱块和水囊袋能轻松拔出；(3)填塞纱块首尾用双七号线缝合连接，方便拔除；(4)水囊重量较重，变换体位容易松脱，术后翻及身体位应有严格要求，应和病房护理人员充分沟通，让其充分了解水囊放置的位置和压力的方向，防止水囊松脱；(5)抽减水囊压力前要求生命体征稳定、出凝血时间正常，并做好再次开腹的准备；(6)切口每天酒精纱湿，预防切口感染。

综上所述，笔者认为严重肝外伤需肝周填塞治疗时，用自制水囊代替传统的纱布行肝周填塞有较多优点，是一项适合基层医院的简单实用、行之有效的止血方法，值得推广。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1325.

[2]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志.2006,26 (8):562.

[3]李志锋,罗贤茂,王晓东.严重肝外伤46例诊治体会[J].肝胆外科杂志,2012,2(20):51-52.

[4]杨永清,徐峰,黄晓敏.不规则性肝切除对严重肝外伤的诊治体会[J].肝胆外科杂志,2010,10(5):353-355.

Clinical effect of one week self-made water balloon tamponade for severe hepatic wound.

LI Qun-hua,DENG Sun-lin,CHEN Xiu-you,HUO Rui-jun,PAN Yi-hui,LIU Kai.
General Surgery Department,Zhongtang Hospital of Dongguan,Dongguan 523220,Guangdong,CHINA

>ObjectiveTo investigate one week self-made water balloon tamponade severe hepatic trauma wounds with oozing.MethodsSelf-made water balloons were applied to severe liver injury with bleeding for one week after removal of necrotic liver tissue and wound suture surgery,or severe liver injury unsuitable for excessive operator.The hemostasis results were observed after that treatment.ResultsIn nine patients,no bleeding occurred after removal of oppression with a 24 h drainage of 200～500 ml,and the gauze and bladders were removed after 5～12 days with an average of 7.8 day.One case was performed debridement liver surgery after three days.One case after tamponade,was turned to other hospital for definitive surgery.One case with subphrenic infection was performed debridement 12 days postoperative and cured.ConclusionOne week oppression of self-made water balloon tamponade to treat severe liver bleeding is effective and simple,which is a practical method to stop bleeding and worthy of application.

Self-made balloon;Gauze packing;Liver trauma

R657.3

A

1003—6350（2014）12—1823—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0707

2013-11-02)

东莞市医疗卫生单位科技项目（编号：201310515000214）

李群华。E-mail：ztyy351@sina.com