鼻内镜微创术治疗鼻腔黏膜接触性头痛41例观察

谢志刚，朱小红，赵 冰

(舞阳县人民医院 耳鼻咽喉科，河南 舞阳 462400)

鼻腔黏膜接触性头痛是指鼻中隔与鼻腔侧壁接触引起的头痛，属鼻源性头痛的一种[1]。舞阳县人民医院自2009年1月～2012年1月共诊治鼻腔黏膜接触性头痛患者41例，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 41例患者中男17例，女24例，年龄9～75岁，病程3个月～40 a。所有患者均经SCT和鼻内镜检查证实有鼻腔结构异常且药物治疗无明显疗效(伴有鼻窦炎、鼻腔肿物及其他病变者不在研究范围)。本组病例中鼻中隔高位偏曲17例，鼻中隔棘突6例，泡性中甲或中甲反向13例，筛泡或钩突肥大5例。所有患者均经1%丁卡因肾上腺素棉片局麻试验。

1.2 手术方法 根据不同的鼻腔解剖异常情况，41例患者均在局麻下行相应的鼻内镜微创手术。通过纠正鼻腔解剖异常，从而达到分离鼻腔黏膜接触点之目的。鼻中隔高位偏曲者行鼻中隔矫正术，鼻中隔棘实行黏膜下棘突切除术，中鼻甲空泡及反向行中鼻甲外侧半切除，并行中鼻甲骨折处理等。术后以止血海绵填塞，及时定期行鼻内镜复查及随访。

1.3 疗效判定标准 治愈：头痛症状完全消失。好转：头痛症状明显减轻。无效：头痛症状无明显改善。

2 结果

经鼻内镜微创手术并随访6个月，41例鼻腔黏膜接触性头痛患者治愈29例，好转7例，无效5例，总有效率87.8%。术后发生鼻腔粘连8例，其中6例在鼻中隔高位与鼻腔侧壁之间，鼻中隔穿孔1例，均在鼻内镜下分离或修补成功。

3 讨论

鼻源性头痛多由炎症和解剖异常引起[2-3]，采取正负压置换等保守措施治疗炎症性鼻源性头痛效果显著[4]。近年来，鼻腔解剖异常引起的头痛——黏膜接触性头痛日渐被重视，但因鼻腔结构和解剖变异复杂，且常常伴有炎症及其他病变，往往给该病的诊治带来困难[5]。

作为三叉神经的分支，眼神经和上颌神经的末梢分支广泛分布于外鼻、鼻腔的皮肤黏膜，而鼻腔解剖异常不仅使其失去正常的间隙结构，影响呼吸和嗅觉功能，其末梢的痛觉纤维在受到挤压后会产生严重的反射性头痛[2]。临床上，黏膜接触性头痛多由鼻中隔和鼻腔侧壁间发生黏膜挤压所致，在本组病例中，鼻中隔高位偏曲和中鼻甲解剖异常占达73.2%，说明鼻中隔高位偏曲及其邻近结构病变产生的黏膜挤压是接触性头痛的主要病因。

SCT扫描结合鼻内镜检查是诊断鼻腔黏膜接触性头痛的有效手段[6-7]。SCT扫描的不同视窗能够显示鼻腔骨质或软组织的细微结构，对于判断鼻腔解剖结构异常程度及挤压情况具有重要参考价值。详细的鼻内镜检查能对引起接触性头痛的鼻腔黏膜区域进行准确定位，直观地了解鼻腔解剖异常、各鼻窦窦口情况和鼻腔黏膜的挤压状态，对进一步的手术治疗具有指导意义。1%丁卡因肾上腺素棉片局麻试验对于鉴别非鼻源性头痛有重要意义。

通过SCT扫描、鼻内镜检查、局麻试验和内科药物治疗，对确诊的鼻腔黏膜接触性头痛病人，医生应根据其鼻腔解剖异常的特点制定个性化的手术方案，通过鼻内镜微创手术纠正鼻腔解剖异常可取得良好效果。手术以纠正鼻腔解剖异常，消除鼻腔黏膜接触点为目的，在矫正或切除病变的同时要尽量恢复和保留鼻腔的正常形态结构。对鼻中隔高位偏曲和棘突的患者，在鼻内镜下行鼻中隔矫正和棘突切除术，对泡性中鼻甲及中鼻甲反向者行中鼻甲外侧半切除，并行中鼻甲骨折处理，对筛泡或钩突肥大压迫中鼻甲引起的黏膜接触的患者，行筛泡和钩突切除并用剥离子将中鼻甲向内侧移位，术后在原黏膜接触区放置合适大小PVF止血海绵进行压迫止血和隔离，以期术后获得理想的间隙，彻底消除黏膜接触并预防粘连。

术后患者复查对保证疗效和防止粘连至关重要。本组病例术后有6例发生粘连，与术后复查不及时有直接关系。由于认识的差异，多数患者把手术当作治疗的根本而不重视术后的复查。笔者的经验是，要和患者进行充分的沟通，让其明白术后复查的重要性，对复诊确有困难的，换药后在易粘连部位放置大小适合的可吸收性止血纱布，可有效防止粘连的发生。

本组5例治疗无效病例中， 1例为中隔鼻甲增生，仍形成黏膜接触压迫。1例3个月后出现涕中带血症状，经活检及病理检查确诊为鼻咽癌。另3例经长期随访及多科会诊，仍原因不明。

[1] 袁晓培，马有祥，邢志敏，等.鼻内镜下鼻腔成形术治疗结构性鼻炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(17)：782-785.

[2] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：1 134-1 135.

[3] 刘继远.成人筛泡肥大58例临床观察[J].河南诊断与治疗杂志，2001，15(4)：240-240.

[4] 巨晓泉，李炜长，张志德，等.鼻源性头痛的诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2007，21(3)：228-229.

[5] 王 佳，尹金淑，李健东，等.鼻腔黏膜接触区与头痛关系的临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(4)：317-320.

[6] 张 静，薛 刚，刘亚超，等.鼻腔解剖异常致鼻源性头痛75例治疗体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16(6)：449-451.

[7] 王 佳，尹金淑.鼻内镜手术治疗鼻腔黏膜接触点性头痛[J].中国耳鼻咽喉头颈外科， 2011，18(6)：307-310.