成人still病1例的护理

2014-04-01张小娟潘瑞丽赵艳伟

护理与康复 2014年9期

张小娟，潘瑞丽，赵艳伟

（中国医学科学院北京协和医院，北京 100730）

成人still病（adult onset still disease，AOSD）是病因未明的以高热、一过性多型性皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现，伴有周围血粒细胞增高、肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”［1］。其发病机制不清［2］，临床表现复杂，早期缺乏特异性，易造成误诊。2012年9月，本院内科收治1 例误诊为风湿热的患者，经多科会诊，确诊为AOSD。经1月余的治疗和护理，患者病情平稳出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，17岁，因“发热、皮疹、关节痛伴有全身浅表淋巴结肿大6个月，胸闷、胸痛、夜间不能平卧1个月”入院。入院后患者每日均有发热，体温波动在38.5～39.5℃之间，伴随有膝关节及颞颌关节疼痛，全身肌肉酸痛，偶伴有咽痛、头痛，疼痛程度随发热高峰波动，予降温后，疼痛症状可缓解。胸部CT 显示双侧胸腔积液，左侧为主，左肺下叶局部不张；双侧胸水B超显示左右侧各3cm；予左侧胸腔引流，胸水为棕色混浊液体，提示为渗出液；双腋窝多发淋巴结肿大，最大者长径2.4cm，淋巴结活检显示反应性增生、皮髓质分界清。患者上腹部、后背散在皮疹，直径2mm，色红压之不褪色，不伴疼痛、瘙痒，1周后出现发热时伴全身皮肤瘙痒，搔抓后可见风团样皮疹，遵医嘱予炉甘石洗剂涂擦皮疹处，口服抗过敏药以减轻症状。经泼尼松＋甲氨蝶呤＋来氟米特对症治疗，1月后患者体温降至正常，病情稳定出院。

2 护理

2.1 心理护理本例患者年纪较轻，因发热、皮疹、关节痛等症状持续一年余，诊断不明，反复进行抽血检验及各项复杂的检查，患者不能理解，出现了急躁、焦虑的情绪；应用激素后外形上的改变使其一直处于自卑状态，患者又正处于青春叛逆期，住院期间有两次趁家属和医务人员不注意私自离院，甚至有过一次轻生的念头；反复的探索性治疗，疗效又不显著，患者出现了悲观的情绪；所有疾病和治疗带给患者身体及心灵上的刺激，使患者消极应对或拒绝，护患沟通困难。护士积极寻找与患者可共同沟通的话题为切入点，了解其内心需要，并尽量满足；在每次抽血前1d及时告知患者抽血的项目，耐心讲解其重要性，并及时将好转的检验结果反馈给患者，使患者对治疗的进程有方向感和把握感，增强信心，积极配合诊治；推荐患者阅读一些轻松诙谐的报刊杂志，并鼓励与周围病友分享，活跃气氛。经过充分的交流，本例患者一改入院时的自我封闭，愿意与人沟通，并主动配合治疗。

2.2 症状护理

2.2.1 疼痛评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间；遵医嘱给予对症止痛治疗，不随意增减剂量及频率，观察用药后效果，做好记录；建议患者多听一些轻松舒缓的音乐，分散对疼痛的注意力；患者因疼痛造成活动受限，定时为患者热敷及按摩关节处，并在疼痛发作时使关节处于功能位，缓解后指导患者适当活动；伴发咽痛、头痛时遵医嘱每隔6h口服泰诺林650mg。本例患者诊断明确体温下降后，疼痛消失。

2.2.2 发热本例患者体温波动在38.5～39.5℃，每日热峰1～2次，分别为下午4点、凌晨2点，诊断未明确前，治疗上主要以对症退热及物理降温为主。高热时嘱患者卧床休息，以减少额外的能量消耗，及时补充水分及营养；物理降温后，及时更换潮湿的衣服，避免受凉；患者年轻好动，症状缓解时喜好活动，出汗较多，每次均需详细记录出入量，防止因不显性失水导致虚脱等；向患者介绍体温变化过程与诊断过程之间的关系，鼓励患者积极配合治疗，以期尽早明确诊断，对症治疗，早日康复。

2.2.3 皮疹为患者修剪指甲，避免搔抓皮肤造成继发感染；勤换衣物，清洁皮肤，清理床单位，防止脱落皮屑、残渣、汗液等反复刺激皮肤而加重瘙痒；嘱患者勿用过热的水、肥皂、乙醇等刺激性强的物质接触皮肤，以免加重皮肤损伤；以炉甘石洗剂涂擦皮疹处，3次／d，瘙痒明显时即涂。本例患者经过1月的精心护理，皮疹消退，瘙痒症状好转。

2.2.4 胸闷胸痛本例患者发病近1月出现胸闷、气促、咳嗽、咳白色黏痰，自觉左侧胸痛明显，为针刺样疼痛，深呼吸时症状加重，夜间平卧感憋气，为患者抬高床头，左侧卧位以利于胸水引流；予吸氧4L／min，并指导患者采用腹式呼吸，以扩张胸腔利于气体交换；胸痛明显不能耐受时，遵医嘱予止痛药。

2.3 胸腔引流管的护理严密观察引流物的颜色、性状，准确记录引流量；保持引流管通畅，各连接处密封不漏气；鼓励患者深呼吸、咳嗽，以清除支气管分泌物，促进肺扩张并促使胸腔内液体引出；指导患者变换体位时，保持引流袋低于胸腔，以防止液体逆流；避免将管道固定在床上，以防患者翻身或活动时被牵拉而脱出；引流管与引流袋之间为三通连接，以便发现堵塞时进行等渗盐水冲管；更换引流袋及冲管时严格无菌操作，操作前洗手，每日清洁、消毒胸壁引流管口周围皮肤，并覆盖无菌敷料，保持局部干燥。本例患者在胸腔引流过程中每次引流量达到500ml时，患者便出现呼吸急促、喘憋明显伴胸痛，为控制流量，加用夹子定时放液，一次放液不可超过500ml，有不适症状立即夹闭管路，随着病情好转，患者胸腔引流液由棕色混浊液体转变为淡黄清亮液体，引流量从每日800ml逐渐减少至90ml，引流25d后予以拔管，创口修复良好。

2.4 药物治疗的护理用药前向患者介绍药物的作用、副作用，以取得患者配合，用药后注意观察用药效果并作好记录；监测患者血糖变化，血糖升高时及时报告医生，遵医嘱予对症处理；嘱患者服药后多饮水，注意观察尿液的变化；患者服用免疫抑制剂，注意预防感染及医院感染，加强病室通风，限制探视人员，避免患者与感染者接触，患者注意个人卫生，协助其保持皮肤、床单位的清洁，护理治疗操作严格无菌原则。本例患者明确诊断后选用泼尼松＋甲氨蝶呤＋来氟米特治疗方案，治疗期间因担忧激素的副作用［3］未坚持服药，导致病情反复，经耐心讲解应用激素的目的和可能发生的副作用，告知药物副作用不一定全部发生，而且副作用会随着正确规律的减药停药而减轻消失，并强调不遵照医嘱服药或存在侥幸心理少服、漏服药，会造成疾病的迁延不愈甚至症状加重，使患者改变错误认知，遵医服药依从性提高，积极配合治疗，未再发生不服药现象；患者在应用激素药物过程中，出现了皮肤痤疮、颜面浮肿等副反应，耐心向患者解释，缓解患者的抵触心理，患者遵医治疗后，症状缓解。

2.5 出院指导 AOSD 是变态反应性疾病，病程迁延，急性发作与缓解交替出现［4］。患者应用激素和免疫抑制剂治疗后，病情明显改善，嘱患者出院后继续坚持按医嘱规律服药，以缓解症状和减轻对其他脏器的损害；如果出现肌肉关节疼痛、皮疹、发热等症状，应及时门诊就诊；注意保暖，避免受凉、感染，避免与呼吸道感染者接触，以防交叉感染。