纤维支气管镜直视下行经皮扩张气管切开术的护理
2014-04-01张美琪贾利霞步惠琴张红燕王黎梅
张美琪,贾利霞,步惠琴,张红燕,王黎梅
(嘉兴市第一医院,浙江嘉兴 314001)
经皮扩张气管切开术(PDT)是近年发展的微创气管切开技术,目前在重症监护室(ICU)应用已经非常广泛,具有操作简单、手术时间短、创伤小、并发症少的特点[1]。但PDT有时会发生穿刺定位不准确、气管插管拔出过多或过少、操作过程中可能发生气管套管置入气管旁、损伤气管后壁及食管等情况。采用纤维支气管镜辅助监视下行PDT,可直视穿刺位置和深度,保证导丝和扩张器处于气管内的中线位置,避免扩张器损伤气管后壁黏膜,防止扩张气管前间隙、气管套管插入气管旁[2]。2011年10月至2012年8月,本院ICU对16例危重症患者应用纤维支气管镜辅助监视下行经皮扩张气管切开术,保障了手术的安全和准确。现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例,男11例,女5例;年龄18~84岁,平均年龄41.6岁;基础疾病:脑出血5例,颅脑外伤6例,呼吸衰竭3例,心肺复苏后2例。所有患者行气管切开手术前均已行气管插管,并应用呼吸机人工辅助呼吸;PDT均在ICU病房床边进行。
1.2 操作方法简介 患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰[3],充分暴露颈部,在穿刺前经气管插管T型接管小孔插入纤维支气管镜,在直视下将气管插管退至环状软骨上方,以不出声门为准;取环状软骨下2 cm或第2、第3气管环之间颈中部位作穿刺点。常规消毒铺巾后局部麻醉并纵行切开皮肤1.5~2.0 cm,注射器抽取2 ml等渗盐水接穿刺套管针在穿刺点垂直进针,进针过程中保持负压,当见到气泡涌入注射器后,内镜直视确认未刺及气管插管和气管后壁,将套管针送入气管内,并拔出穿刺针芯,将导丝弯向足侧通过套管针置入气管中,插入导丝长度≥10 cm,固定好导丝,拔出套管针,先后用特制扩张器和扩张钳沿导丝充分扩开气管前组织及气管前壁,沿导丝将气管套管送入气管内,拔出导丝及气管套管内芯,固定气管套管,将套囊充气。纤维支气管镜检查气管内无异常,退出纤维支气管镜及拔出气管插管,气管切开套管接呼吸机辅助呼吸。
1.3 结果 16例患者PDT均取得成功,平均手术时间5~12 min。术中发生血压升高2例、低血压1例,经处理后好转,其余患者生命体征平稳,无气压伤发生,SpO295%以上。
2 护 理
2.1 术前准备
2.1.1 用物准备 4 mm直径纤维支气管镜,经皮气管切开导管套装(内有手术刀、穿刺套管针、导丝、特制的气管扩张钳和扩张器、Portex气管套管、固定绷带等)。无菌手套,无菌手术衣,5 ml注射器。患者床边配备监护设备,简易呼吸囊,中心负压吸引性能良好,一次性吸痰管,等渗盐水。气管切开包(一旦PDT失败可行传统气管切开术)。固定气管套管的系带穿入长约10 cm、直径0.5 cm的止血带备用。
2.1.2 药物准备 遵医嘱备好2%利多卡因局部麻醉剂,咪唑安定、吗啡、丙泊酚等镇静剂。术前评估患者,按医嘱给予镇静镇痛药物,减少患者的应激反应、以免咳嗽反射和气道痉挛造成气道压力升高而致气压伤,不利手术的进行。
2.1.3 医护准备 医生2名:医生A和医生B(简称A、B医生)。要求:A医生熟练纤维支气管镜操作技术,B医生熟练PDT技术。护士1名:具有一定的工作经验,掌握观察指标,熟悉手术步骤及术中可能出现的意外情况,如窒息、心搏呼吸停止等,掌握呼吸囊的使用、胸外心脏按压等应急处理方法。
2.1.4 患者准备 评估患者血压,心率、SpO2及凝血功能等有无异常情况。对躁动患者予保护性约束。操作前吸净气道内及口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅。
2.1.5 呼吸机准备 纤维支气管镜经气管插管T型接管小孔插入气管插管,在操作过程中会有通气量的下降,可能干扰患者呼吸功能,影响氧合,因此气管插管内径应至少在7.5 mm以上,以保证纤维支气管镜监视过程中患者的气体交换。呼吸机设置控制通气模式,增大20%~30%潮气量,氧浓度设置100%[4-5],气道峰压报警设置压力不超过50 cmH2O,确保患者有效氧合及避免气压伤的发生。
2.2 术中护理
2.2.1 术中配合 安置患者去枕头后仰,肩下垫一软枕,尽量使口咽、气管在一条线上。协助A医生将纤维支气管镜经气管插管T型接管小孔插入气管,监视气道内情况。B医生切开皮肤后,护士在指导下将气管插管气囊放气后部分退出(退至插管深度距门齿16~18 cm),然后再将气囊充气。术中B医生成功放入气管切开套管后,护士立即经气管切开套管放入无菌吸痰管吸引,及时吸净可能喷出的痰液。A医生确认套管已置入气道后,护士与B医生合作用备好的系带妥善固定套管,带有止血带部分的系带放在患者后颈部,止血带圆滑不会勒紧皮肤,可避免系带对颈部皮肤的损伤。护士气囊注气封闭气道,呼吸机连接气管切开套管通气。A医生退出纤维支气管镜,护士将原气管插管气囊放气,将无菌吸痰管放入气管插管内,边吸引边迅速拔除气管插管;吸净口鼻腔内分泌物,注意口腔内和手术野的吸痰用物要分开,注意无菌操作。
2.2.2 病情观察 由于医生注意力集中在纤维支气管镜监视及气管切开置管上,无法及时发现患者唇色、SpO2、生命体征变化。护士密切监测患者心电图、心律、血压及SpO2,监测呼吸机参数、气道压力。手术及纤维支气管镜刺激可出现血压波动及心律失常、高气道压,术中易出现血压升高或低血压。注意观察镇静深度,以躁动评分1~2分为宜,避免镇静过浅达不到镇静镇痛目的,镇静过深导致低血压。置入气管套管时可能有痰液喷溅,及时使用吸痰管吸引。本组2例患者在手术过程中出现血压升高至188~198/100~110 mmHg,予咪唑安定5 mg静脉注射后降至正常参考值,顺利完成手术;1例术中出现血压低于正常值,考虑与镇静剂有关,加快输液速度后血压回升;术中未发生SpO2下降、心律失常及气压伤情况。
2.3 术后护理 手术完成后调节呼吸机参数至原水平,密切监测生命体征及呼吸机使用情况,及时处理报警,监测血气分析。按常规气管切开护理,维持气管切开套管位置位于颈部正中并保持直立,使用T型接管与呼吸机管道相连,支架支托呼吸机管道时预留一定长度,避免气管切开导管受到牵拉,造成非计划性拔管或窦道变形[6]。观察切口情况及有无皮下气肿,一般术后都有少许气道出血,约5~10 ml,24 h后逐渐减少,切口渗血多,可用明胶海绵填塞止血或表面用云南白药粉止血。本组未发生切口大量出血及皮下气肿等并发症。
3 小 结
用纤维支气管镜辅助行PDT,可提高手术的安全性和准确性,保证手术的顺利进行,减少并发症的发生。护士术前要做好充分的准备,操作过程中密切监护患者的病情变化,以早期发现,早期处理;医护默契的术中配合及术后有效地气道管理可确保手术的成功,减少手术并发症的发生,降低ICU危重患者床边行PDT手术的风险。
参考文献:
[1] 曾怀文,陈思强,高潮,等.经皮扩张气管切开术在重症颅脑疾病中的应用[J].浙江临床医学,2013,15(12):1886.
[2] 袁野,秦伟毅,卢勇,等.纤维支气管镜引导下经皮旋转扩张气管切开术的临床应用[J].广东医学,2012,33(4):494-495.
[3] 李刚,李珺,苏荣祥.经皮扩张气管切开术在困难气道处理中的应用[J].临床麻醉学杂志,2009,25(1):46.
[4] 陈莲芳.改良经皮扩张气管切开术的效果观察与护理[J].中华全科医学,2011,9(4):654-655.
[5] 周琰,康焰.经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中的应用[J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(5):207-208.
[6] 林娟,陈小燕.老年危重患者行经皮穿刺扩张气管切开术的护理[J].护理与康复,2012,11(9):839-840.