紫杉醇联合顺铂腹腔灌注治疗晚期卵巢癌13例的护理

2014-04-01万贤琴郭海珍

护理与康复 2014年9期

万贤琴，郭海珍，夏娟

(杭州市肿瘤医院，浙江杭州 310002)

卵巢癌是较常见的女性癌症之一，卵巢癌术后患者通常予以紫杉醇和顺铂联合静脉化疗，但不良反应多、肝肾毒性大、对周围血管损伤大、局部疗效差。根据2012 NCCN(美国国家综合癌症网络)指南[1]， 2012年2月至2013年1月，本院肿瘤放疗科对13例卵巢癌手术治疗患者术后应用紫杉醇静脉化疗联合顺铂、紫杉醇腹腔灌注化疗[2]，患者均完成了6疗程治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组13例，年龄26～68岁，平均年龄52岁；均经组织病理学检查证实，属初治晚期患者，ⅢA 8例，ⅢC 5 例； ECOG评分[3]0～2分。

1.2 联合治疗方法两药联合给药28 d为1疗程,第1天行24 h化疗泵持续静脉注射紫杉醇1次，第2天行顺铂腹腔灌注化疗1次，第8天行紫杉醇腹腔灌注化疗1次。连续应用6个疗程。

1.2.1 24 h化疗泵持续静脉注射紫杉醇静脉注射紫杉醇前3 d口服地塞米松片8 mg 、2次/d，连续3 d；注射前30 min，异丙嗪25 mg肌内注射，地塞米松针10 mg静脉注射，西咪替丁0.3 g+等渗盐水100 ml 静脉滴注。按135 mg/m2计算紫杉醇用量，加入5%葡萄糖液 120 ml中，注入便携式化疗泵中排尽空气，标明患者的姓名、床号、药物名称、剂量、配置时间、流速要求，将化疗泵延长管的远端与PICC管直接连接并旋紧螺口，设定流速，24 h匀速泵入。

1.2.2 顺铂腹腔灌注化疗腹腔置入16 G单腔中心静脉导管，将顺铂按75～100 mg/m2的剂量溶于等渗盐水500 ml中，灌注前等渗盐水20 ml+地塞米松针10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射，顺铂灌注前后各用等渗盐水500ml腹腔冲洗灌注。完成后予速尿20 mg静脉注射。

1.2.3 紫杉醇腹腔灌注化疗按60 mg/m2计算紫杉醇的剂量，溶于5%葡萄糖液500 ml中，灌注前等渗盐水20 ml+地塞米松针10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射，紫杉醇灌注前后各用等渗盐水500 ml腹腔冲洗灌注。

1.3 结果 13例患者均完成6疗程的化疗，完全缓解(CR)4例，部分缓解(PR)7例，病灶进展(PD)2 例，有效率(CR+PR)84.6%；不良反应：腹痛2例，胃肠道反应10例，骨髓抑制3例，皮下硬结1例，水钠潴留3例。

2 护理

2．1 心理护理运用腹腔灌注紫杉醇治疗卵巢癌是一项新技术，国内开展的并不多,患者对该项技术因缺乏了解，表现为焦虑、担心、疑虑，个别患者还产生不同程度的忧郁、烦躁等。护士评估患者的心理状态，向患者介绍化疗的目的、意义，以及可能出现的不良反应及相应的应对措施，采用共性化和个性化相结合的心理护理，帮助患者完成整个疗程的治疗。

2.2 静脉化疗的护理

2.2.1 紫杉醇静脉化疗的护理紫杉醇在输注过程中最常见的不良反应主要是变态反应和心脏毒性，大多发生在用药后的半小时内。用药前询问患者有无过敏史，查看白细胞及血小板计数，如果白细胞<4×109/L、血小板<80×109/L时慎用；按医嘱使用地塞米松、异丙嗪、西咪替丁等预防并发症；备好氧气、急救药品和用物；在输注的过程中对患者进行心电监护，严密监测心率、血压、脉搏氧饱和度的动态变化，发现病情变化及时报告医生进行处理。紫杉醇系强发泡剂，有强烈的腐蚀作用，药物渗漏至皮下组织或外周皮肤可以引起皮肤溃烂甚至坏死，为了保证用药安全，13例患者均在B超引导下行PICC置管术，经摄片确定为最佳位置后妥善固定，输注药液时卸下PICC肝素帽直接将化疗泵的接头连接导管并旋紧，防止药液渗漏。

2.2.2 便携式化疗泵的护理便携式化疗泵是一种轻便的一次性输液装置，采用弹性药囊以弹性压力推动液体输入[4]。按医嘱将紫杉醇加入5%葡萄糖液注入便携式化疗泵中,流速5 ml/h；加药时严禁注入空气以免药囊内压力过高影响输液流速；输注药物时化疗泵流速器紧贴皮肤，保持泵体和穿刺处在同一水平，保证流速正常[5]；在输液过程中护士每2 h 巡视1次，观察流速、泵体的剩余量，及时排除各类不良因素，并认真做好交接班。本组1例患者因为夜间翻身时由于导管扭曲造成输液延长2 h，12例患者按要求24 h完成输注。

2.3 腹腔灌注的护理

2.3.1 灌注前护理详细告知患者穿刺时不可随意活动，勿咳嗽以防刺伤其他脏器；有腹水的患者常规测量腹围并记录，准备好氧气、急救药品和物品；嘱患者清洁局部皮肤；嘱患者排尿。

2.3.2 灌注中护理安置患者仰卧位，协助医生进行常规消毒铺巾，腹壁较薄者可提起皮肤，于髂前上棘与脐连线中外三分之一处行腹腔穿刺置管术，置管长度14～16 cm，有腹水者置管后排空腹水，一次排出腹水量<3 000 ml。确认导管在腹腔内后连接输液器，保证输液瓶、输液器和中心静脉导管之间连接紧密，防止药液渗漏；为了减少药液温度对腹腔的刺激，配药前将等渗盐水500 ml玻璃瓶放入温水中加温至40～42℃再加化疗药；腹腔灌注化疗药前后均输入等渗盐水500 ml冲洗灌注；灌注紫杉醇前等渗盐水20 ml+地塞米松针10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射以减轻疼痛；灌注时要求用专用导管，灌注时间>60 min；密切观察患者穿刺部位有无异常、药物有无渗漏、患者生命体征的变化。本组1例患者灌注中出现腹痛，在减慢滴速，按揉腹部后症状好转。

2.3.3 灌注后护理灌注完毕后，分离输液导管用乙醇棉片擦拭后连接肝素帽并固定导管，协助患者取穿刺部位对侧卧位20 min，以防腹腔内压力增大使药液渗漏至皮下组织引起局部组织坏死；按平卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位顺序更换体位，使腹腔内所有脏器和腹腔表面能与化疗药充分接触，以增强治疗疗效，变换体位时嘱患者用手固定导管，防止导管受压和脱出；放腹水前后均用等渗盐水冲管，以防导管堵塞；导管处每周更换敷贴和肝素帽，如敷料潮湿及时更换。本组2例发生渗漏，更换敷贴并予以腹带加压包扎后渗液消失。

2.4 不良反应的观察及护理

2.4.1 腹痛腹痛是紫杉醇腹腔灌注的不良反应之一，由于药液的刺激造成腹膜局部炎症。嘱腹痛患者卧床休息，保持舒适体位，听音乐、聊天等转移注意力，3 d后随着药物的吸收患者症状基本消失；对腹痛严重者，按医嘱睡前给予强痛定针100 mg肌内注射。本组2例腹痛患者经上述护理及连用2 d强痛定后症状消失。

2.4.2 胃肠道反应胃肠道症状主要表现为恶心、呕吐、食欲不振，是顺铂药物反应引起。嘱患者食用清淡且易消化的饮食，避免油腻、辛辣、产气食物；保持口腔卫生，增加饮水量>3 000 ml/d；对胃肠道反应重的患者，遵医嘱予盐酸托烷司琼注射液6 mg静脉注射，连续3 d。本组10例胃肠道反应患者经上述治疗及护理后症状消失。

2.4.3 骨髓抑制化疗后定期复查血常规，当白细胞<4×109/L、血小板<80×109/L时，及时报告医生处理。每日进行空气消毒，嘱患者卧床休息，不到公共场所并限制探望人员，预防交叉感染；白细胞<2.0×109/L时采取保护性隔离。本组3例患者白细胞<2.0×109/L，按医嘱予以重组人粒细胞刺激因子注射液150 μg皮下注射，连续治疗3 d后白细胞恢复至正常参考值范围。

2.4.4 局部反应紫杉醇药物具有很强的直接毒性和刺激性,药物对腹膜、皮肤和皮下组织可造成炎性反应。因此，灌注前使用等渗盐水20 ml+地塞米松针10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射，以减轻化学性腹膜炎的发生。灌注后密切观察腹部情况。本组1例出现下腹部皮下硬结,予康乐宝静脉炎贴外贴,连续治疗15 d后症状消失。

2.4.5 水钠潴留水钠潴留是顺铂、紫杉醇腹腔灌注后特有的不良反应，是由于毛细血管通透性增强而发生的体液潴留综合征，表现为周围性水肿和体重增加，严重者可导致全身性的水肿和心包积液[6]。灌注前按医嘱常规应用地塞米松以减少水钠潴留的发生，出现类似情况时嘱患者放松心情切勿紧张，休息时将双脚抬高以促进体液的回流，适当的低盐饮食，保持皮肤的清洁。本组3例出现水钠潴留，按医嘱予速尿20 mg静脉注射、1次/d，5 d后水肿消退。