先天性心脏病术后小儿无痛支气管镜吸痰的护理

马丽园 王琳 金海燕 白杨

（哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科重症监护病房，黑龙江 哈尔滨150001）

随着小儿心脏外科技术的不断成熟，手术越来越倾向于低龄儿、低体重、复杂化方向发展。先天性心脏患者病常伴发气道的畸形，加之小儿自主排痰能力差，术后常会因痰多而致肺炎、肺不张，临床上对于肺不张多采用抗感染、化痰、解痉、雾化吸入、建立人工气道等方法治疗，但往往效果欠佳。而传统的经口鼻吸痰法存在盲目性，不能彻底清理气道内分泌物，而影响患者的围术期康复。随着小儿支气管镜的问世以及麻醉技术的改进，在先天性心脏病患儿术后的临床应用日益增多，为小儿呼吸系统疾病诊断及治疗提供了有效手段并取得了显著成效。2009年8月～2012年12月，我科应用小儿支气管镜治疗先天性心脏病术后患者的痰多、肺不张，并采取有效的护理措施，取得了满意的效果。现将操作方法及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析我院2009年8月～2012年12月心血管外科重症监护病房术后患儿65例，其中，男31例，女34例；年龄20d～2岁。房间隔缺损8例，室间隔缺损10例，法洛四联症28例，右心室双出口6例，大动脉转位3例；均为先心病手术后已经拔除气管内插管自主呼吸患者，其中59例气道分泌物多，32例肺不张，经抗感染、化痰、解痉、雾化吸入、建立人工气道等方法治疗效果欠佳者。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 Olympus xp－60型纤维支气管镜、无菌石蜡油、无菌纱布、灭菌注射用水、1%利多卡因、芬太尼及丙泊酚、简易呼吸囊及加压面罩、抢救药品、帽子、口罩、无菌手套、无菌注射器。

1.2.2 治疗方法 在持续心电及脉搏血氧饱和度监测下，患者持续面罩吸氧，所有患者均采用静脉麻醉配合局部表面麻醉，静脉麻醉药物采用枸橼酸芬太尼1μg／kg加丙泊酚1～2mg／kg缓慢静脉注射［2］，表面麻醉采用1%利多卡因局部喷雾，吸痰前听双肺呼吸音，吸痰时由护士遵医嘱给药，待麻醉满意结膜反射减弱时，护士协助固定患者头部，由一侧鼻孔进镜，在声门前及进入气道后根据患者的咳嗽反射情况，酌情给予1%利多卡因局部喷雾麻醉，吸尽主气道及双侧支气管的分泌物后，用接近体温的灭菌注射用水行支气管肺泡灌洗，重复灌洗吸引3～5次，撤出镜体，由护士叩击双侧肺野，再重复灌洗吸引3～5次，彻底吸引分泌物后撤出镜体，用简易呼吸囊加压面罩为患儿膨肺，检查结束后再次听诊双侧呼吸音，对比吸前与吸后的呼吸音变化情况，次日复查胸片。

1.3 结果 65例患儿经过无痛支气管镜吸痰后，呼吸状态明显好转，脉搏血氧饱和度上升5%～12%不等，肺部湿啰音较检查前明显减轻，其中32例肺不张患者，经纤维支气管镜诊疗后，不张的肺叶次日胸部X线片复查明显复张，其中8例次日需再行纤维支气管镜检查和治疗后，肺叶亦完全复张，其中1例重度pH患者住ICU 6d，3例大动脉转位住ICU 5d，3例右心室双出口合并中度pH 住ICU 4d，其余患者均在48h内转出ICU，无1例严重并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 护士准备 操作前认真阅读病历了解病情，近期胸片及心脏彩超，了解患者的术式，评估目前的心功能状况，有无肺动脉高压，有无乙丙肝等传染病史，最近凝血项检查结果，熟悉操做流程，确保各器械的结构与功能完好，并已消毒好处于备用状态。备好温灭菌用水做肺泡灌洗用，配好麻醉药品，芬太尼、丙泊酚及1%利多卡因，备好简易呼吸囊及加压面罩，抢救药品。

2.1.2 患者准备 术前禁口服水2h，禁食3h，必要时留置胃管引出胃内容物后操作，患者取平卧位，颈肩部稍垫起，使头稍后仰，便于支气管镜进入气道，持续面罩高流量吸氧，连接好心电及脉搏血氧饱和度监测。

2.2 术中护理

2.2.1 协助操作 待医生戴好帽子、口罩、无菌手套后，打开消毒好的支气管镜传递到医生手里，并协助连接光源及数据线，调节冷光源亮度，调节焦聚使显示器上显示出清晰的图像，打开图文工作站，以备保存检查过程的图像资料，中心负压吸引，并调节至合适的压力，6个月以下小儿压力60～100mmHg，6个月～2岁小儿100～150mmHg［3］（根据分泌物的量及粘稠程度调节压力，负压太大，操作时容易损伤气道黏膜及形成吸引性肺不张，加重低氧血症的发生，负压太低只能吸出稀薄分泌物，吸痰效果不好，延长操作时间），协助医生吸引碘伏及灭菌注射用水，再次消毒支气管镜内外面，用无菌石蜡油润滑镜体，根据患者心功能情况及有无肺动脉高压，遵医嘱给予芬太尼及丙泊酚静脉麻醉，待麻醉满意角膜反射减弱后固定患者头部，以防检查过程中麻醉变浅患者躁动损伤气道黏膜或损伤镜体。沿一侧鼻孔进入镜体，检查对患者声门上区、气管隆突等部位的刺激强度要远远大于手术切皮时产生的刺激，其操作对患者的心血管系统影响较大［4］，在进入声门前和进入气道后，遵医嘱从镜体注药口注入1%利多卡因后，用空注射器吹入空气，使利多卡因呈雾状喷出行气道黏膜表面麻醉。

2.2.2 支气管肺泡灌洗 支气管镜进入主气道后，彻底吸尽主气道及左右支气管中的分泌物后，遵医嘱从镜体注药口注入接近体温的灭菌注射用水2～5ml，温度不可过高与过低，过高会造成不同程度的气道黏膜烫伤，过低则易诱发心律失常及气道痉挛，经过3～5个呼吸相后吸引灌洗液，必要时留取标本以备培养，根据病情及肺部情况反复灌洗3～5次，撤出镜体，翻身叩击双侧肺野，震荡使痰液从气管壁松脱，再次进入镜体反复灌洗3～5次，吸尽灌洗液。

2.2.3 病情观察 支气管镜为有创操作，刺激性强，尤其是镜体进入气道后，小儿本身气道较窄，再进入支气管镜后使气道变得更窄，加之要负压吸引，极容易出现低氧血症甚至紫绀，此外，患者均为先天性心脏病术后，在刺激下容易出现心律失常，纤支镜诊疗中出现心律失常或其他心脏并发症时有报道［5］。因此，护士在协助操作的同时，应严密观察患者的生命体征、心率、心律及脉搏血氧饱和度的变化，根据每种先心病的病理生理情况，非紫绀型先心病脉搏血氧饱和度低于80%，某些紫绀型先心病行姑息性手术术后，脉搏血氧饱和度低于65%，或心率低于或高于基础值的20%～30%，或出现心律失常则暂停操作，撤出镜体，待患者监测指标恢复到可接受范围再继续操作。如脉搏血氧饱和度低，上升缓慢或呼吸状态不好，则用简易呼吸囊加压面罩辅助呼吸，待脉搏血氧饱和度上升后再继续检查操作。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 持续面罩吸氧，吸痰结束后常规用简易呼吸囊加压面罩为患儿膨肺3～5次，以预防因负压吸引造成的肺不张。置患儿头高位，给予地塞米松、肾上腺素混合液雾化吸入，必要时静脉激素治疗，以减轻黏膜水肿和支气管痉挛，加强气道温湿化，稀释痰液，利于排出，预防痰痂及血痂的形成阻塞支气管形成新的肺不张。定期翻身叩背，并观察患儿有无气道出血、喉痉挛及支气管痉挛、缺氧发绀、气胸等并发症，发现问题及时汇报医生。

2.3.2 器械处理 术后彻底冲洗支气管镜，尤其应用长毛刷洗净支气管镜镜体内管道，洗净后用多酶洗液浸泡10min，再用支气管镜专用消毒机消毒，以防交叉感染，消毒后挂于支气管镜储藏柜备用。

3 讨论

支气管镜在国外小儿临床中的应用已有30余年的历史，但在国内小儿临床中应用尚未普及，尤其对其安全性及并发症仍存在疑虑。无痛方法在胃镜、人流中的应用已得到患者及医生的认可。近年来，无痛支气管镜应用逐渐开展，并在先天性心脏病患儿术后的临床应用日益增多，在小儿临床应用的价值被普遍认可，并显示出广阔的应用前景，使患者在安静、睡眠、舒适状态下完成支气管镜检查［5］。随着小儿心脏外科技术的不断成熟，手术越来越倾向于低龄儿、低体重、复杂化方向发展。因此，支气管镜在先天性心脏病术后患儿的呼吸道治疗上起到了越来越重要的作用，尤其是心脏畸形复杂，术后心功能差或合并有肺动脉高压，不能过度刺激，常规吸痰又不能有效清除呼吸道分泌物者，因心肺存在联合效应，术后因痰多、肺不张、呼吸状态差导致的低氧血症将进一步影响心功能恢复。小儿气管、支气管和毛细支气管等黏液腺分泌相对不足，黏膜纤毛运动差，不能有效地排除微生物，较易导致感染［6］，婴幼儿术后呼吸道并发症的发生率可高达25%～60%［7］。应用支气管镜在无痛下吸痰，对患儿术后的顺利恢复起到了重要的作用，避免了反复气管插管导致的肺感染及呼吸机相关性肺炎的发生，对促进患者的顺利康复及减少ICU滞留时间有重要意义。

本组所有患者均为先天性心脏病术后，且为已拔除气管插管自主呼吸者，虽给予静脉麻醉加表面麻醉，为保证检查过程始终存在自主呼吸，静脉麻醉不能太深以防抑制呼吸。支气管镜吸痰为有创操作，刺激性强，进入气道后要适量反复的给予表面喷雾麻醉，维持适度的咳嗽反射，咳嗽反射刺激太强容易出现气道痉挛，损伤气道黏膜，甚至气道出血、窒息等并发症；咳嗽反射太弱，肺深部的痰排不出又影响吸痰效果。因此，支气管肺泡灌洗及操作过程中，护士为患儿叩击双侧肺野震荡使痰液从气管壁松脱利于排痰非常重要。对于术后心功能不好或合并肺动脉高压的患者，在保留自主呼吸的同时，应适当加深麻醉深度和充分的黏膜表面麻醉，因过度刺激会出现恶性心律失常或肺高压危象，处理不及时将危及患儿生命。

［1］曹德钧，陈玉培，杨孟昌.丙泊酚－芬太尼麻醉下纤维支气管镜检查术改良面罩通气的效果评价［J］.临床麻醉杂志，2011，27（8）：744.

［2］丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册［M］.上海：上海世界图书出版公司，2009：55.

［3］Rigby－Jones A，Sneyd JR.Cardiovascular changes after achieving constant effect site concentration of propofol［J］.Anesthesia，2008，63：780.

［4］秦军，高嫒.纤支镜检查并发快速房颤1例［J］.中国内镜杂志，2008，14（1）：110.

［5］伍良，冯亦伟，郭清，等.无痛支气管镜技术的临床研究［J］.中国医药导报，2009，35（6）：36－37.

［6］杨爱连.小儿呼吸系统解剖生理特点与临床意义［J］.山西医药杂志，2009，38（1）：71－72.

［7］赵琳.婴幼儿心脏直视术后呼吸道护理体会［J］.医学伦理与实践，2009，22（2）：105－106.