胰十二指肠切除术后并发肠瘘的观察与护理

刘梅 刘芳 蒋敏君

（第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科，上海200438）

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹部恶性肿瘤的主要方法，手术复杂，切除范围广，创伤大，并发症多，死亡率高。肠瘘是术后常见和严重的并发症，在20世纪70年代以前病死率高达50%～60%，至今仍在15%～20%［1］。它的治疗较复杂，护理问题多，康复期长，而治疗和护理措施是否及时合理直接影响预后。我科2010年1月～2014年1月共施行胰十二指肠切除术41例，术后并发肠瘘3例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组3例，男2例，女1例；年龄59～77岁，平均66岁。胆总管下段癌1例，胰头癌2例。术后全部由病理证实。肠瘘发生于术后5～9d。

1.2 结果 本组3例患者均采取了非手术治疗，措施有：持续负压吸引，充分引流，抑制消化液分泌，控制感染，营养支持以及加强功能锻炼，在术后39～71d治愈出院。

2 护理

2.1 腹腔双套管的护理 肠瘘治疗的首要措施是确保充分引流，目的是为了减少消化液对腹腔及皮肤的刺激和腐蚀，给予流出道周围肉芽生长修复的机会。持续冲洗吸引腹腔感染渗出的液体、漏出的肠液，有利于控制炎症扩散，促进肠瘘愈合［2］。本组采用生理盐水500ml加庆大霉素16万U以低流量通过腹腔双套管持续冲洗引流，减少腹腔内的感染及肠瘘液对腹腔脏器的损害。护理要点：（1）加强观察，保持充分腹腔引流、减少肠液漏出对皮肤的损伤。外露所侵犯的皮肤及时用温水清洗，并涂以氧化锌软膏保护。对瘘口采取勤换敷料、定期消毒的方式，防止感染的发生；（2）保持腹腔双套管的有效负压。在持续负压吸引时，根据引流液量、黏稠度进行负压调整。一般压力为0.01～0.02MPa，以能顺利吸出引流液为宜，但引流液黏稠时负压可适当增加，且加快冲洗液速度，以稀释黏稠的液体。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血；负压过小，会使引流不畅导致引流无效；（3）定期留取引流液进行细菌培养和药敏试验，并可选择有效的抗生素液静脉滴注；（4）拔管指征：冲入量与吸出量基本平衡，吸出液体颜色变清，引流量＜20ml／d，患者生命体征平稳，血常规恢复正常，体温正常，无腹痛腹胀等症状者，CT复查无明显瘘腔时，可考虑逐步退管直至拔出双套管。本组拔管时间为术后33～67d。

2.2 营养支持的护理 肠瘘患者因机体胃肠功能障碍，营养摄入不足，且多伴有感染，机体处于应激状态，体内促分解代谢激素分泌增加，机体蛋白质分解加剧，营养支持不当，会出现代谢紊乱和营养不良［3］。肠瘘发生早期，全胃肠外营养（TPN）是机体营养的主要供应途径，可使胃肠液的分泌量减少，能明显改变全身营养状态及各器官功能，有助于控制感染。一旦病人确诊出现肠瘘，早期应用TPN，根据病人肠道情况逐渐改为肠内营养（EN）加肠外营养（PN），最后过渡到全肠内营养（TEN），直至口服常规饮食。

2.2.1 TPN期间的护理 （1）TPN配制在无菌层流配液室内进行，由专人配制，严格执行无菌操作，减少配制及输液过程中的污染；（2）现配现用，以保证TPN液的稳定性。配置好的TPN液在24h内输注完毕。暂时未用放于4℃冰箱保存，24h内自然复温后使用。持续24h匀速输入，可采用输液泵控制速度。当葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的输入速度超过人体代谢能力时，就会出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿，故葡萄糖的输入速度应小于5mg／（kg·min），非糖溶液一般不直接在高营养液后输入，以防低血糖发生；（3）定期监测电解质和血糖变化，防止代谢并发症的发生；（4）在输注的过程中，应经常挤压输液袋，以防止胰岛素附着在输液袋壁上。输注完毕，用5～10ml生理盐水冲洗管道，防止堵塞；（5）中心静脉导管应妥善固定，严防接头处脱落或液体输空所致的空气栓塞，将导管固定于肩部，以免患者活动及操作不慎将导管拉出，输液导管及肝素帽每日更换；（6）深静脉穿刺处要保持干燥清洁，穿刺部位及四周的皮肤每日用安而碘消毒。注意观察局部有无红、肿、疼痛等情况，敷料每日更换。

2.2.2 EN期间的护理 肠瘘患者病程长，EN支持可提供更有效的营养支持，促进胃黏膜生长，改善肠道黏膜屏障及免疫功能，减少肠道细菌移位的发生，同时减少PN并发症的发生。护理要点：（1）EN应遵循“浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原则；（2）营养液开启后马上使用，每瓶营养液（500ml）悬挂输注时间不超过8h，如暂不输注，需置于冰箱内（2～10℃）保存，并在24h内使用完［6］；（3）如喂养管给药时，应在用药前后冲洗管道，药物应充分碾碎溶解，以防药液堵塞管道或营养液与药物相互作用形成凝块堵塞管道；（4）EN期间，防止腹胀、呕吐等消化道并发症，在输注过程中听诊肠鸣音，1次／4h，出现腹泻、腹胀、肠鸣音＜3次／min，逐渐减量，无肠鸣音时停止EN治疗。

2.3 用药的护理 TPN加生长抑素在营养支持的同时减少胰腺外分泌量，一般能降低胃肠分泌量的50%～70%［5］，同时减少瘘口周围的炎症反应，使瘘自愈成为可能。但生长抑素（施他宁）半衰期短（1～3min），因此，在静脉注射给药的过程中不可间断，应单独一条静脉通路。同时推注速度不宜过快，过快时患者会出现恶心、呕吐、眩晕、脸红、胸闷不适等不良反应。由于生长抑素能抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在治疗初期会导致短暂的血糖水平下降，故应严密监测血糖变化，观察患者有无头晕、心慌、出虚汗等低血糖症状。用药后观察肠液是否排出减少，并准确记录，及时反馈医生调整药量。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 腹膜炎及感染 肠瘘发生后，腐蚀性的肠液流入腹腔，刺激腹膜，引起腹膜炎，加上毒素吸收入血，易导致全身炎症反应综合征。在肠瘘发生后早期给予充分引流，并密切观察腹痛、腹胀、腹肌紧张等腹膜炎体征及引流液的量、色、性状的变化。若有腹膜刺激征或引流管内出现脓样液体、粪便样物质，虽经大剂量抗生素治疗，仍出现不明原因的反复高热和革兰阴性杆菌感染的全身中毒症状，则高度怀疑全腹膜炎。应积极进行各种体液培养和药物敏感试验，针对性选择抗生素，必要时加用小剂量激素控制感染。由于给予积极、有效、及时的处理，本组1例患者的腹膜炎及感染均得到了有效控制。

2.4.2 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 发生肠瘘后患者会相继出现严重感染、出血和水、电解质紊乱等临床表现，损害各个重要脏器而发生ARDS。应密切观察咳嗽、咳痰、呼吸频率、SpO2及氧合指数等生命体征变化。指导患者有效咳嗽、咳痰，翻身、叩背，1／2h，给予氧气雾化吸入，4次／d，并遵医嘱使用化痰药物，以促进患者排痰。本组1例患者发生肠瘘后第8天出现进行性呼吸困难，PaO2为60mmHg，行有创呼吸支持治疗17d后，患者的呼吸困难、低氧血症等临床症状得到了有效缓解。

2.4.3 营养不良和高血糖 由于肠瘘患者丢失的肠液内含有丰富蛋白质，因而营养不良发生率高。完全胃肠外营养是早期治疗的主要方法。有糖尿病者及手术切除胰腺造成胰岛素分泌不足者，会引起糖代谢紊乱。对于高血糖患者，在肠外营养支持的同时，在医生指导下给予体外胰岛素微泵缓慢静脉使用，控制血糖在正常范围。使用胰岛素微泵时，每小时监测血糖、尿糖变化，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。

2.5 功能锻炼 功能锻炼能促进营养吸收转换，避免长期卧床导致的并发症（如坠积性肺炎、肌肉萎缩等），改善患者全身营养状况 。在做好心理护理的基础上，与患者共同制订个性化的功能锻炼方案，协助患者从早期卧床期间行抬臀运动、自主活动各关节、被动肌肉按摩开始，按照循序渐进的原则逐步过渡到床旁站立、室内行走、爬楼梯。

3 小结

肠瘘是胰十二指肠切除术后较严重的并发症，处理上极为棘手。首先，要加强营养支持、控制感染、纠正水、电解质紊乱等，在此基础上加强基础护理尤其是引流管的护理、造瘘口皮肤护理，防止多器官功能衰竭。同时，应经常与患者沟通，予以心理护理、人文关怀，对提高患者康复的信心特别重要；其次，严密观察病情变化，防止并发症发生，也是促使患者早日康复的保证。

［1］陈慧敏，张志云.腹腔双套管在肠外瘘患者的护理进展［J］.中国现代药物应用，2013，7（11）：198－199.

［2］孙红玲，许彩云，夏金萍，等.9例肠外瘘患者早期持续冲洗联合负压引流的护理［J］.中华护理杂志，2013，48（11）：1025－1026.

［3］高岩，徐淑云，李大艳.肠内外营养在肠瘘治疗中的应用［J］.中国伤残医学，2011，19（7）：52－53.

［4］刘梅，石春凤.肝移植术后早期肠内营养的护理进展［J］.护士进修杂志，2010，25（5）：396－398.

［5］Kalfarentzos FE.Karavias DD，Karatzas TM，et al.Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis［J］.J Am Call Nutr，1991，10（2）156－162.