肝门部胆管癌患者术后胆瘘的预防与护理

沈丽

（第二军医大学东方肝胆外科医院 腹腔镜科，上海200438）

肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤［1］。肝门部胆管癌对放、化疗手段均不甚敏感，免疫治疗及中药调理可能仅具辅助价值，对肝门部胆管癌实施手术切除已更好地显示出其合理性和有效性［2］。当前，提高肝门部胆管癌患者长期生存率的途径在于早期诊断、扩大切除范围以增加手术的彻底性［3］。近年来，国内外肝门部胆管癌根治性切除率分别是30%～50%和14%～95%，手术死亡率约5%［4－5］。术后胆瘘是手术治疗最常见和严重的并发症，其发生率达33%，而且胆瘘可导致腹膜炎及脓毒血症，甚至死亡，因此，肝门部胆管癌术后做好胆瘘的预防和护理十分重要。本文回顾分析2012年12月～2013年12月53例在我科行肝门部胆管癌根治术患者术后发生胆瘘后的情况与护理，现将将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 53例肝门部胆管癌根治术后患者8例（15%）发生不同程度的胆瘘，其中，男5例，女3例，年龄36～74岁，平均年龄59岁，根据Bismuth分型法，8例患者中Ⅲa型3例、Ⅲb 2例、Ⅳ型3例。手术方式均为肿瘤根治性切除联合肝叶切除、肝门部胆管整形、胆肠吻合术。患者胆瘘发生的时间不同，分别为术后第1天（3例）、术后第2天（3例）、术后第3天（1例）、术后第5天（1例），其中同时合并腹腔感染（2例）、合并肺部并发症（1例）。

1.2 治疗方法 8例患者中7例给予保留原腹腔单腔管充分引流，1例患者因发生腹腔感染，将腹腔单腔管改为腹腔双套管持续低压冲洗引流。引流胆汁量50～450ml／d。给予皮下注射善宁0.1mg，1／8h，给予充分的保肝治疗并维持水电解质平衡，营养支持以肠内外营养支持相结合的原则。8例患者中4例患者术后第1天即给予静脉高营养，2例患者术后第2天给予静脉高营养，上述患者及另1例患者在术后第4天肠蠕动恢复后给予口服肠内营养液（瑞代，肿瘤专用型），剂量逐渐由500ml／d增加至1 500ml／d，连续使用3～5d；1例患者术后第5天发现胆瘘后，以口服肠内营养液1 500ml／d补充营养。2例患者发生腹腔感染，给予特之星4.5g静滴，1次／8h，5d后停用。3例患者因血清白蛋白低于30g／L，给予血浆200ml静滴。1例患者合并肺部感染，给予雾化吸入，4次／d，沐舒坦480mg加入生理盐水100ml静滴，2次／d。

1.3 结果 8例患者胆瘘均愈合，拔除引流管的时间分别为5～10d（4例）、10～15d（2例）、15～30d（2例），合并腹腔感染、肺部感染的患者均治愈，所有患者均康复出院。

2 胆瘘的预防

2.1 发生机理 胆瘘的发生常与手术切面胆管条件（胆管直径等）、手术医生的胆肠吻合具体操作细节、术中失血量、患者术后营养状况及组织愈合情况有关［6］。术中肝管空肠吻合时要防止胆管撕裂，有条件时可用无损伤缝线进行吻合。

2.2 预防护理 术后应保持引流管引流的有效性，密切观察引流液的颜色、量、性质，如发现有胆汁样的腹液引出，即可诊断胆瘘，如腹液颜色正常但上层腹液呈泡沫样，应立即留取腹液胆红素，结果≥20mmol／L即可诊断胆瘘，一旦发生胆瘘应立即报告医生，及时处理。医务人员应根据术中情况确定胆瘘发生高危人群，腹腔双套管负压应≤0.02MPa，指导患者咳嗽和床上活动的方法，避免因剧烈咳嗽和活动引起胆瘘的发生。

2.3 营养支持 医护人员应了解患者术中情况，对术中创面大、手术难度高、可能发生胆瘘的患者，术后第1天即给予静脉高营养支持，促进吻合口的愈合。在患者肠蠕动恢复后改为肠内营养支持。有研究发现［7］，早期肠内营养（enteral nutrition，EN），在治疗各种危重症患者时其治疗效果较肠外营养（parenteral nutrition，PN）具有明显的优越性。肠内营养直接向肠道提供营养物质，不仅满足机体对营养的需要，更重要的是维持肠道的正常生理功能，这对术后患者的恢复、减少术后并发症的发生具有重要的意义。

3 胆瘘的护理

3.1 心理护理 发生胆瘘的患者易出现焦虑、急躁的负性情绪，对疾病本身的治疗效果失去信心，造成睡眠障碍，使患者机体免疫力进一步下降，影响胆瘘愈合。负性情绪有时导致患者对治疗护理的不配合，影响治疗效果。本组患者经护理人员第一时间讲解胆瘘发生的原因和治疗效果、发生胆瘘后患者的营养支持方法和活动方法，未发生不配合治疗的情况。3例患者睡眠质量受到影响，给予安定片5mg口服，1次／晚，夜间睡眠达到5～6h。

3.2 引流管的护理 引流管充分固定，预防脱落，引流袋保持低于引流管口30cm，保持有效引流。教会患者床上活动和下床活动的方法，预防因方法不当导致导管滑脱、扭曲、打折，造成引流不畅而引发腹腔感染。定期更换引流袋，注意无菌操作。密切观察引流液的颜色、量、性质及有无脓性液体流出，判断胆瘘的程度和有无脓肿，及时报告医生。

3.3 感染的预防和护理 密切观察患者体温和白细胞的变化，必要时预防性使用抗生素治疗。倾倒引流液和更换引流袋要注意无菌操作。加强患者的基础护理，保持口腔和皮肤清洁。保持伤口敷料干燥，如有渗液及时更换。观察患者腹部体征，本组1例术后第5天出现腹痛、发热，行B超发现腹腔积液并行穿刺置管术，引流出胆汁样的腹液80ml，给予合理使用抗生素，感染逐渐控制。1例患者腹腔单腔管引流出浑浊样胆汁，腹液培养提示大肠埃希菌感染，立即改腹腔单腔管为腹腔双套管持续冲洗引流，冲洗液可为生理盐水500ml加庆大霉素16万U，2次／d，5d后感染控制。

3.4 其他并发症的预防和护理 合理安排患者下床活动时间，避免因活动过少诱发肺部感染、下肢静脉血栓、压疮等并发症。1例患者术后第3天出现发热、咳嗽，胸部X线提示左肺有片状阴影，给予雾化吸入，4次／d、翻身拍背，1次／2h，沐舒坦480mg静滴，2次／d，术后第6天症状改善，3d后康复出院。

3.5 营养护理 静脉高营养液应经中心静脉置管或PICC管滴入，每小时混匀一次，输注速度不宜过快，应维持24h持续匀速滴入。输注时应严格无菌操作，每日更换正压接头。输注期间应每小时巡视，预防导管滑脱或空气栓塞。肠内营养液开瓶后24h内有效，应放置在清洁干燥低温处储存，口服前加热至39℃左右，密切观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应，如有发生及时处理。

4 小结

肝门部胆管癌根治术手术切除范围广、胆道处理复杂，高达30%～40%的手术并发症发生率是该手术死亡率高、费用高和住院时间长的重要原因。而胆瘘是诸多并发症中最常见和严重的，是术后治疗护理的难点。所以，肝门部胆管癌根治术后，胆瘘的预防和护理在整个手术后效果中至关重要。我们通过术后积极的预防护理和及时有效的对症处理，使大部分患者未发生胆瘘，而发生胆瘘的患者快速康复，收到满意的效果。

［1］董家鸿.中华医学会外科学分会胆道外科学组，肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013版）［J］.中华外科杂志，2013，51（10）：865－871.

［2］张永杰.肝门部胆管癌外科诊疗中存在争议的若干问题［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17（2）：88－91.

［3］黄志强.肝门部胆管癌外科治疗25年的历程［J］.中华消化外科杂志，2010，9（3）：161－164.

［4］孙备，王拥卫，姜洪池.肝门部胆管癌的外科治疗进展［J］.中华消化外科杂志，2010，9（3）：237－250.

［5］Ito F，Cho C S，Rikkers L F，et al.Hilar cholangiocarcinoma：Current managent［J］.Ann Surg，2009，250（2）：210－218.

［6］罗祥基，张柏和.肝门部胆管癌术后严重并发症的防治［J］.实用肿瘤杂志，2007，22（2）：175－177.

［7］李元新，黎介寿.肠内营养支持的护理［J］.江苏临床医学，2002，6（2）：90.