应用复尔凯螺旋型鼻肠管肠内营养危重患者的临床价值及护理

杨爱波，罗利华，毛艳霞

患者因突发危重疾病而入住重症监护室时，机体往往处于高代谢状态，全身代谢平衡严重紊乱，多存在全部或者部分胃肠功能障碍。传统观念多强调肠外营养支持，但是肠外营养一般采用深静脉插管，长期的肠外营养费用高，所致的导管相关并发症发生率达17%［1］。近年来，随着营养支持研究的进一步发展，人们逐渐认识到危重病患者由于血流动力学改变导致肠道的低灌注状态，损害肠道黏膜屏障功能，导致肠道细菌移位，易引起内源性感染［2］。早期肠内营养有利于胃肠道形态功能的恢复，肠内营养开始越早，合成代谢恢复就越早，就能更好地防止肠黏膜萎缩，降低感染率。近年来，我科注重危重患者肠道功能的早期启用和护理，取得了满意的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年6月至2010年6月住我院ICU期间行肠内营养的危重病患者资料共78例，男36例，女42例，年龄32～98岁，平均年龄(75.0±2.5)岁。其中脑梗死18例，慢性阻塞性肺病急性加重15例，急性呼吸窘迫综合症12例，心肺复苏后8例，重症急性胰腺炎6例，脑出血6例，多发伤6例，肿瘤术后5例，心肌梗死并心功能不全2例。16例入ICU时呈昏迷状态，12例给予人工机械通气，8例行气管切开，患者均有部分或全部胃肠功能障碍而不能经口进食。

1.2 方法 (1)材料。鼻肠管采用荷兰纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管。系聚亚胺脂材料制成，规格为长145.00 cm，外径3.25 mm，内径2.43 mm，前端约23.00 cm处有直径3.0 cm，2.2圈的螺旋，管壁薄而柔韧，内装引导钢丝。(2)插管方法。早期放置鼻肠管的时机一般在入院48 h以后血流动力学和心肺功能稳定，肠道有功能时实施［3］。患者取坐位或半卧位，测定胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离，再加10～15 cm，为插管长度，标记好该长度在鼻肠管上的位置，向鼻肠管腔内注入约20 m1生理盐水以激活引导钢丝表面润滑剂，将引导钢丝插入鼻肠管内，使螺旋型的鼻肠管头部伸直，鼻肠管头部蘸少许生理盐水，以激活鼻肠管头部的润滑剂，然后将管道从鼻腔缓慢插入，插至咽喉部时嘱患者做吞咽动作，便于管道顺利进入食道，插至标记长度时用空针回抽出胃液后，小心撤出引导钢丝，再向管道内注入20 m1生理盐水，并使留在鼻腔外的管道保持松弛状态。由于材料具有特殊的螺旋性记忆性能，远端恢复螺旋状，在胃内8～12 h后，鼻肠管在胃蠕动下，自行通过幽门进入十二指肠和空肠。经上述方法插管后，需经X线透视以证实鼻肠管前端到达空肠，必要时可用泛影葡胺造影证实。遇到鼻肠管在胃内成圈，不易通过幽门时，采用胃镜引导活检钳推送法，患者取左侧卧位，插入胃镜后，用鳄鱼钳反复夹持鼻肠管推送，将鼻肠管头端送至十二指肠降部以远。术中可行X片观察确认进入第二组空肠后缓慢撤出活检钳及胃镜［4］。(3)鼻肠管固定及肠内营养。复尔凯螺旋型鼻肠管进入胃中以后，通过胃动力的作用，在8～12 h内鼻肠管将自行通过幽门，并以理想的状态停留在小肠肠腔内，因此笔者在固定鼻肠管时，留出10～20 cm的长度，将它固定在面颊部，不应直接固定在鼻端，以便使复尔凯螺旋型鼻肠管在8～12 h内通过螺旋作用进入小肠肠腔，并随时观察鼻肠管进入的长度，作好记录。经鼻肠管滴入5%葡萄糖液，由10 m1/h开始，逐渐增加至20 m1/h，滴入葡萄糖8～12 h后，开始给予肠内营养液，每次输注营养液前后用30～50 m1的温开水冲洗管道，首先给予短肽类营养制剂，逐渐过渡到含纤维素的整蛋白制剂，输注速度由40～60 m1/h开始，逐渐增加至100 m1/h。必要时借用输液泵以控制滴速。肠内营养液的温度均由电子加温器加温至37～40℃。

1.3 结果 78例患者一次置管成功54例，其余22例在胃镜下置管成功。平均置管时间(10±3)min，置管深度(90±15)cm，留置时间3～80 d(平均34 d)，患者耐受良好，均顺利实施肠内营养支持，营养状况改善，血清白蛋白、血糖、电解质等指标维持在正常范围，其中32例因基础疾病严重，最终死亡，其余46例均病情稳定后转入普通病房。肠内营养期间发生腹泻8例，误吸2例，腹胀、恶心、呕吐2例，无消化道穿孔、出血等并发症。

2 护理

2.1 基础护理 做好心理护理，患者意识状态清醒时，应向患者解释插管过程和目的，以取得患者的配合。期间口腔护理，2次/d，观察口腔黏膜情况，防止口炎性腹泻。严密观察病情，监测生命体征，观察患者对肠内营养的反应和适应状况，输注过程中密切观察患者有无发热、腹痛、腹泻、腹胀、心慌等不适。并注意大便的量、色、质，评估营养状况，观察治疗效果，记录出入量，按医嘱定期监测体质量、电解质、肝肾功能、尿常规、血糖与血脂，及时调整营养液的成分和量［4］。

2.2 并发症的预防及护理 (1)腹泻:是肠内营养最常见的并发症，危重病患者因菌群失调、营养不良致肠道吸收能力下降，营养液过浓、温度过低、输注速度过快、营养液脂肪含量过高，灌注环节被污染等都可能发生腹泻。输注营养液过程中应严格执行无菌操作原则，防止污染，严格掌握滴注速度，注意加温，控制输入总量。观察并记录粪便性质、颜色及其次数，并告知医师，同时保留标本送常规检查或培养，若粪便检查发现有大量菌丝，可口服氟康唑0.4 g，3次/d，或口服庆大霉素8万U，2次/d，严重腹泻无法控制时可暂停喂食;保持肛周清洁，减少皮肤刺激。严重的腹泻时，反复刺激患者肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂，甚至溃疡等，应随时更换床单，同时采取措施，保持局部皮肤清洁，维持肛周皮肤完整性。(2)消化道出血:危重患者在应激状态下，由于内环境的严重紊乱，体内交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，致胃肠黏膜血管强烈收缩，局部血流量锐减，胃肠黏膜缺血缺氧，屏障作用受到严重损害，常发生广泛性胃黏膜糜烂和出血。对危重患者预防性使用制酸剂，如奥美拉唑;若出现上消化道出血，应及时留标本送检;在出血量少的情况下，可灌注低温营养液，同时控制营养液的量及灌注速率;若出血量大，立即禁食，遵医嘱予冰生理盐水100 m1+去甲肾上腺素8 mg分次灌注，每次20 m1，同时积极使用止血剂、补充血容量。(3)腹胀、恶心、呕吐:营养液渗透压高、输注速率快、胃排空延迟都可能发生腹胀、恶心、呕吐。应取半卧位直至输注后30 min，营养液的浓度、容量、输注的速率应逐渐增加，适当增加促胃动力药，如西沙比利，发生呕吐时及时吸痰，清除呼吸道异物，清洁口腔，更换污染的衣物，加强观察。(4)吸入性肺炎:吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症。多发生于胃排空不良及存在腹胀者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的患者。输注前抬高床头30°～40°，输注后30 min再放平床头，检查固定好喂养管，检查胃潴留情况，若大于100 m1应暂停灌注;营养液的浓度、量、速度逐渐增加，一旦发生误吸立即停输，吸除反流物，使用抗生素，密切观察心率、呼吸等情况，必要时行气管切开，机械通气。(5)脱管、堵管:脱管多因患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。堵管多因持续滴注混悬液，粘附于鼻胃管内壁而造成管腔狭窄。因此临床上鼻肠管要妥善固定，对烦躁的患者应适当约束，以免自行拔除鼻肠管。翻身前后应检查鼻肠管的位置，观察有无脱管。持续滴注时，在2～3 h后用50 m1温开水冲洗鼻肠管，并经常晃动营养袋，使袋中营养液保持均匀，避免因沉淀造成堵管。如经处理仍不能使导管通畅时，则应由医师用导丝通管或换管。

3 讨论

近年来，危重症医学进展迅速，人们逐渐认识到胃肠道功能的维护在危重症发生、发展过程中的重要性。与肠外营养相比，肠内营养可维持黏膜细胞的正常结构，维持肠道固有菌群的正常生长，刺激消化液及胃肠道激素的分泌，促进肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程［5］。由于危重患者，特别是意识不清并使用机械通气的患者，胃麻痹和误吸的发生率高，通常鼻－胃管途径往往又有胃潴留、易致呕吐和误吸等缺点，笔者选择鼻肠管途径实施肠内营养，较好地避免了上述问题。实施肠内营养支持前，一定要对患者的胃肠功能进行评估，制定个性化、恰如其分的营养配方，护理中加强对鼻肠管、营养液输注的护理和营养液的管理，严密观察，保证肠内营养支持的顺利进行，将并发症降低到最低限度，从而降低病死率，提高抢救成功率。

［1］ 秦环龙，肇汉.肠内营养在外科临床中的应用［J］.肠内与肠外营养，2000，7(2):120.

［2］ Berger MM，Chio1ero RL，Pannatier A，et a1.A 10－year survey of nutritiona1 support in a surgica1 ICU:1986－1995［J］.Nutrition，1997，13(10):870.

［3］ 刘永庆，吕德超.治疗62例重症胰腺炎中肠内营养与肠外营养的疗效比较研究［J］. 安徽医药，2002，6(3):52 －53.

［4］ 张圣道，韩天权，汤耀卿.重症急性胰腺炎［M］.北京:人民军医出版社，2002:71－72.

［5］ 李宁.肠道营养重要性的再认识及其临床应用［J］.临床外科杂志，1998，2(6):62.