中晚期肾结核43例诊治分析

欧阳昀，刘萃龙，关维民，赵豫波，高雪松，徐衍盛，吴意光

肾结核早期常无明显临床症状或临床症状不典型，且缺乏影像学改变，其诊治常被延误。临床上确诊的肾结核往往已进入到中晚期。中晚期肾结核的诊治有其自身特点。笔者回顾性分析了2005年1月至2012年1月海军总医院泌尿外科收治的43例中晚期肾结核患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者43例，男20例，女23例;年龄29～68岁，平均42岁;病程8个月至27年。左肾结核19例，右肾结核22例，双肾结核2例;7例既往有肺结核病史，6例合并附睾结核，2例合并腰椎结核。35例患者曾被误诊，其中误诊为肾囊肿5例，泌尿系结石4例，输尿管梗阻7例，非特异性泌尿系感染19例。

1.2 诊断方法

1.2.1 实验室检查

所有患者均行尿常规检验、连续3 d送检24 h膀胱尿查抗酸杆菌、结核菌素试验(PPD)、血清抗结核特异性抗体检测(免疫印迹法)。

1.2.2 影像学检查

所有患者均行泌尿系B超及泌尿系CT检查。27例行泌尿系平片(kidney ureter bladder X-ray，KUB)+静脉肾盂造影(intravenous urography，IVU)检查，其中11例因患肾不显影或显影差行膀胱镜检查，随后逆行插管与造影，其中插管成功者8例，引流肾盂尿液查抗酸杆菌，膀胱镜下活检9例。26例患者行磁共振水成像(magnetic resonance urography，MRU)检查。

1.3 治疗方法

单纯抗痨治疗采用异烟肼(INH)+利福平(RFP)+吡嗪酰胺(PZA)三联治疗1年。手术治疗为开放手术或腹腔镜手术切除患肾，术中尽量切除患侧输尿管;如术前检查证实输尿管下段或输尿管口有结核病灶，则提前在膀胱镜下行患侧输尿管口切开，之后行患肾及输尿管全长切除术;合并附睾结核的患者，同时行患侧附睾切除术。所有手术患者术前采用三联抗痨治疗2至4周，术后继续采用三联抗痨治疗6个月。所有患者抗痨治疗期间每月复查血常规、肝肾功、尿常规;每3个月复查泌尿系B超。治疗结束后全面复查评估疗效，随访1年。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者临床表现:膀胱刺激症状35例(35/43，81.4%)，肉眼血尿 28 例(28/43，65.1%)，腰痛 19 例(19/43，44.2%)，脓尿 5 例(5/43，11.6%)，低热、乏力、盗汗8例(8/43，18.6%)。43例患者尿常规异常39例，阳性率90.7%(39/43)。送检膀胱尿查抗酸杆菌阳性者13例，阳性率为30.2%(13/43);PPD试验阳性者7例(++～+++)，阳性率为16.3%(7/43)。血清抗结核特异性抗体检测(免疫印迹法)阳性者9例，阳性率为20.9%(9/43)。

43例行泌尿系B超检查，异常者39例，其中诊断为肾结核为9例，符合率为20.9%(9/43)。43例行泌尿系CT检查，诊断为肾结核35例，符合率为81.4%(35/43)。MRU检查26例，诊断为肾结核18例，符合率为69.2%(18/26)。27例行 KUB+IVU检查，诊断为肾结核12例，符合率为44.4%(12/27)。各影像学检查中，CT诊断符合率最高，同B超及KUB+IVU比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，但同MRU比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

11例因行KUB+IVU检查患肾不显影或显影差而行膀胱镜检查，随后逆行插管与造影，其中插管成功者8例，引流肾盂尿液查抗酸杆菌，阳性者4例，阳性率为50%(4/8)，较膀胱尿查抗酸杆菌阳性率稍高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。膀胱镜下活检9例，诊断为膀胱结核4例，阳性率为44.4%(4/9)。

本组采用单纯抗痨治疗者5例，其中包括双侧肾结核、肾功能重度不全者1例;心肺功能差、不能耐受手术者1例;行心脏换瓣术后时间短、不能停抗凝药者1例;担心手术并发症拒绝手术治疗者2例。抗痨治疗1年后，2例症状好转，患肾积水减轻，病灶局限、钙化，但停药后病情加重;1例出现“肾自截”;另2例治疗无效，病逝。38例行手术治疗，其中肾切除术34例，肾及输尿管全长切除术4例;开放手术32例，腹腔镜手术6例，术后病理均证实为肾结核。合并附睾结核6例，均同时行附睾切除术。所有手术患者术后继续抗痨治疗6个月，随访1年，均治愈。

3 讨论

肾结核诊断在实验室检查方面，尿常规异常出现较早，且阳性率较高(本组为90.7%)，但缺乏特异性，临床上可以作为初筛化验项目;而PPD试验和血清抗结核特异性抗体检测虽具有一定病原学特异性，但阳性率较低(分别为16.3%和20.9%)，且缺乏解剖特异性，容易受其他部位结核感染影响，故临床上只能作为肾结核诊断的佐证或参考。尿结核杆菌培养对肾结核有确诊意义，但是要求条件高，且阳性率不高，培养时间太长，限制了其在临床的应用［1］。尿沉渣涂片查抗酸杆菌兼顾了病原学和解剖学特异性优点，被认为是诊断肾结核的关键。其阳性检出率据报道约为 5.8% ～42.7%［2-4］。本组患者常规留送膀胱尿查抗酸杆菌阳性率为30.2%(13/43)，而行输尿管插管留送肾盂尿查抗酸杆菌阳性率为50%(4/8)，检出率有所提高，但2者之间差异无统计学意义(P＞0.05)。分析认为中晚期肾结核患者输尿管多存在狭窄，患肾功能遭受严重破坏，结核菌常常无法排入膀胱或排入较少，故肾盂尿查抗酸杆菌阳性率应更高一些。本组比较两者之间差异无统计学意义，考虑可能与肾盂尿送检样本数较少有关。

早期肾结核影像学检查难以发现异常，当出现典型影像学改变时往往已是中晚期。典型影像学改变对中晚期肾结核具有确诊价值。本组患者中，泌尿系B超、KUB+IVU、CT、MRU诊断符合率分别为20.9%(9/43)、44.4%(12/27)、81.4%(35/43)、69.2%(18/26)。其中CT诊断符合率最高，同B超及KUB+IVU比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，被我国指南推荐为中晚期肾结核临床诊断的金标准。WANG等［5］报道33例肾结核患者行CT检查，阳性率高达100%，94%显示多种阳性特征，76%出现肾实质瘢痕化，67%出现肾盏积水或肾积水，61%出现肾盂、输尿管壁增厚。就检查效果而言，泌尿系增强CT+CT尿路成像可完全取代IVU检查。B超检查诊断肾结核符合率较低，但操作简便、价廉、快速，可作为初筛影像学检查。MRU检查分辨率不如CT，对肾实质、输尿管壁的改变及梗阻部位周围病变显示不够理想，不能明确显示肾功能状况，对小的钙化和病灶显示不敏感，但可作为CT检查的补充。当患者严重肾功能不全、碘过敏、IVU显影不良、逆行输尿管插管受限或顾及插管造成尿路感染时可选用 MRU［6］。

除实验室和影像学检查外，膀胱镜检加膀胱黏膜活检对于肾结核诊断有一定价值。王志强等［7］对56例泌尿系结核患者进行了膀胱镜检查加膀胱黏膜活检，41例膀胱镜下有阳性表现，主要表现为:黏膜充血、僵硬，散在样结节、脓苔，输尿管开口火山样隆起、洞穴样改变、脓液溢出，膀胱容量减少，膀胱黏膜活检38例为结核性膀胱炎，阳性率67.8%。本组43例患者，11例行膀胱镜检查，均可见上述不同程度的病理改变，病变主要局限在患侧输尿管口及膀胱三角区，膀胱黏膜活检9例，4例病理提示结核，阳性率44.4%。但需要指出的是，膀胱镜检加膀胱黏膜活检仅在肾结核患者出现结核性膀胱炎或合并膀胱结核时阳性率较高，无结核性菌尿的患者检查常为阴性。

中晚期肾结核行单纯抗痨治疗往往难以奏效，最终需要选择手术治疗。有研究结果发现，经过短程抗痨治疗后尿菌阴性的肾结核患者，仍有50%的患者肾切除标本显示有活动性结核杆菌［8-9］。肾结核的手术治疗主要包括:肾切除术、肾部分切除术、脓肿穿刺引流术。绝大多数中晚期肾结核患者需要行手术方能治愈。肾结核患者行肾切除术前需至少抗结核治疗2周，术中应减少对患肾的挤压，从而避免结核菌播散;尽量切除肾周脂肪和病变输尿管;合并附睾结核的应同时切除附睾。如术前检查证实输尿管下段或输尿管口有结核病灶，应考虑行患侧肾及输尿管全长切除术。由于结核菌导致的炎症反应影响，患肾周围组织常常粘连重、水肿明显，笔者体会腹腔镜手术较开放手术并不占优势，反而会导致手术时间延长、副损伤机率增加。为避免术后结核窦道形成，建议术中尽量止血彻底，勿留置腹膜后引流管，即便需要留置，亦应术后尽早拔管。肾部分切除术对于治疗肾结核适应证有限。2005版欧洲泌尿外科协会《泌尿生殖系结核诊疗指南》指出［10］:局限于患肾单极的钙化病变，经6周强化抗痨治疗失败的患者，以及钙化灶缓慢增大，逐渐损毁整个肾脏的患者可选择肾部分切除术，而对于没有钙化的病灶行肾部分切除术是不合适的。脓肿穿刺引流术治疗肾结核为一种姑息性治疗方式，适应证局限，疗效不可靠，目前临床上已较少采用，开放手术行肾结核脓肿引流术不被推荐，应当用微创的方法抽吸。

综上所述，中晚期肾结核的诊断需要结合患者的病史、临床表现、实验室检查及影像学检查综合分析，泌尿系CT检查具有较高诊断价值。中晚期肾结核大多需要手术治疗方能治愈，如对侧肾功能良好，建议切除患肾，不提倡施行肾部分切除术或脓肿穿刺引流术。

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