先天性心脏病患儿术后颈内深静脉置管护理中的问题及对策

李晓静，马 红，樊苏璐

（温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325000）

颈内深静脉置管是先天性心脏病患儿体外循环心内直视手术前必须建立的静脉通路，此静脉通路给先天性心脏病患儿的术前、术中、术后用药提供了方便，为抢救先天性心脏病患儿赢得了时间，为患儿顺利渡过危险期及术后微循环药物的应用提供了良好的静脉通道。我院2011年2月—2012年3月收住先天性心脏病患儿共268例，在体外循环下行心内直视手术，术毕带气管插管入ICU，脱离呼吸机后转至我科进一步治疗。入科时患儿均带入双腔颈内深静脉置管，一腔给予微循环用药、一腔给予普通药物治疗，但在临床护理颈内深静脉置管过程中，笔者发现存在留置针不慎脱管、薄膜过敏、管道堵塞、穿刺点感染、拔管致心脏骤停等护理隐患，现总结报道如下。

1 临床资料

本组268患儿，男142例，女126例，年龄3天至16岁，平均 1.8岁，体质量2.8～49 kg，平均 11.5 kg，其中简单心脏畸型153例，复杂畸形115例。除了动脉导管未闭是胸膜外结扎术，本组患儿均在全麻低温体外循环下行心内直视手术。术前由麻醉师给患儿实施颈内深静脉穿刺置管术，术中、术后均使用颈内深静脉置管用药。采用盖心达公司提供的双腔中心静脉导管和美国3 M公司生产的3 M TegadermTM 9534或3 M TegadermTM 9534HP敷贴。本组在颈内深静脉置管护理过程中发现护理隐患30例,占11%。其中脱管8例,薄膜过敏8例，管道堵塞 7例,穿刺点感染6例,拔管致心脏骤停1例。

2 问题分析与护理对策

2.1 脱管 本组8例脱管的患儿是因为导管的双翼尼龙缝线与皮肤断开，脱离了固定，加上患儿颈部出汗多，薄膜中间即穿刺点周围易出现空隙，所以患儿哭闹时身体剧烈扭动，导致管道滑脱。其中5例患儿病情严重，正在使用血管活性药物来维持血流动力学稳定，于是在脱管后给予加固导管，把双翼用缝线重新与皮肤缝合,并且停止使用3 M TegadermTM 9534透明贴，改用亲水性的3 M TegadermTM 9534HP透明贴，之后管道未再脱落。另外3例患儿病情稳定，仅需要一路静脉通路补液，脱管后给予穿刺点按压止血,然后建立外周静脉通路。3 M TegadermTM 9534HP敷料透明防水，不易污染，能维持持续的粘性，对于多汗的先天性心脏病患儿，固定效果较好；另外护士要严密观察置管周围缝线有否松动，班班做好交接，必要时通知医生重新固定，这样能明显降低脱管的发生率。

2.2 薄膜过敏 薄膜过敏表现颈部穿刺处薄膜周围皮肤潮红，并伴有小水泡。本组3例薄膜过敏的患儿，其薄膜皆是从监护室转出时带入的，名称是手术医用膜（广东省医疗器械研究所生产），此手术医用膜面积大，固定范围大，相对牢固，费用较低，但因透气欠佳，部分患儿会有过敏反应。另外4例患儿是使用的3 M TegadermTM 9534敷贴。对于此过敏反应，康惠尔粉剂外用效果较好。护理措施是，患处先用生理盐水棉球擦洗，然后用消毒棉球吸干，待干后轻轻挤弹康惠尔粉剂盒在受损皮肤上均匀地撒上一薄层粉剂，最后将3 M无痛保护膜喷剂均匀喷洒在粉剂上，范围超过受损皮肤约1 cm[1]，然后将薄膜更换为3 M TegadermTM 9534 HP敷贴。若皮肤过敏严重，甚至蔓延至穿刺点，为预防穿刺点感染，尽早拔除导管。本组1例患儿颈部皮肤水泡较多，蔓延至3M敷贴以内，最后拔除颈内静脉留置针，以预防全身感染。

2.3 管道堵塞 血栓形成是堵管的主要原因。血栓的形成与导管的材料，置管技术和导管使用的时间及凝血状态等有关，如白细胞和红细胞黏附导致体外循环管路附壁血栓形成，从而造成导管腔狭窄，或形成活瓣。由此导致经导管回抽不出血液或血流不畅[2]。解除堵管的方法：堵管后，首先扭下肝素帽，选用1 mL注射器，其乳头部直接接在留置针的外接口慢慢回抽，避免动作剧烈。见血凝块抽出，换接含有5 mL生理盐水的10 mL的注射器轻微用力抽吸，血凝块被抽出后，竖起注射器，让血凝块慢慢沉落在注射器的后端，然后平放继续抽吸，见回血不再含有血凝块，再用约5 mL生理盐水推注冲洗管道，保持管道清洁，然后进行输液治疗等。本组7例堵管的患儿，通过上述方法有6例得到有效疏通，其中1例法洛四联症患儿，因血红蛋白浓度较高，血液黏稠度大，管道完全堵塞，最后不得不拔除导管。预防管道堵塞，选对合理的疏通方法很重要，恰当的封管方法也很关键。封管时肝素盐水要脉冲式封管，即推一下停一下，在导管内形成小漩涡，明显加强冲管效果，对于紫绀型患儿，可以适当提高封管液体的浓度或容量。

2.4 穿刺点感染 感染主要表现为穿刺点有脓液排出。置管留置时间长、护理人员经验不足是深静脉置管术后发生感染的相关危险因素[3]。本组6例患儿置管留置10 d以上，3例患儿伴有发热，当即拔除深静脉导管，重新建立静脉通路。行穿刺点细菌培养，其中2例查出革兰氏阳性球菌。对另外3例患儿，行颈内穿刺点细菌培养，革兰氏阳性球菌阴性。针对此情况，严格无菌操作，规范消毒方式。将常规使用的适用于皮肤消毒的复合碘伏棉签，改进为高效低毒的5%聚维酮碘溶液，其不仅适合皮肤消毒，也适合穿刺点黏膜的消毒。消毒方法：打开换药包，倒入5%聚维酮碘浸湿棉球，洗手戴无菌手套，使用镊子夹住棉球消毒穿刺点，范围超过敷贴大小，待干再外敷3 M TegadermTM 9534HP透明贴。通过此方法，患儿穿刺点脓液第2天消失，置管时间延长，为持续的微循环用药提供了方便。另外要做好护士更换薄膜的统一培训，规范消毒方式。对于颈内深静脉穿刺点感染且伴发热的患儿，为预防全身感染，尽早拔出深静脉留置针。目前，笔者单位统一用上述换药方法更换敷贴，穿刺点感染得到控制。

2.5 拔管致心脏骤停 常规拔管方法为准备拆线包，2人按压固定患儿，使其保持平卧，头侧向一边，充分暴露穿刺点。本组1例法洛四联症患儿，在常规的拔管过程中，患儿哭闹剧烈，挣扎猛烈，极不配合，导管的双翼尼龙缝线难以拆开。实习医生用时约3 min将颈内留置针拔除，然后让家属用手指按压穿刺点处纱布止血。在止血过程中，患儿突然意识不清，面色口唇青紫，大动脉搏动与心音消失。积极给予患儿吸氧、心肺复苏，约十几秒后患儿心率回升，意识转清醒、口唇慢慢红润。对于此次心脏骤停考虑为：患儿哭闹反应剧烈，家属按压用力过度压迫气管，阻塞部分管腔导致肺通气量减少，动脉氧分压（PaO2）下降，故迷走神经兴奋性增高，使窦房结受到高度抑制，继之低位起搏点（交界区）兴奋，出现逸搏心律及心动过缓,甚至心脏骤停[4]。目前，拔除颈内深静脉置管，选择患儿入睡时，有经验的医生来操作，并要充分告知家属按压穿刺点的力度要适中，部位要正确，避免压迫气管影响患儿呼吸。

[1]郑彬彬,何华英,李晓璐.康惠尔粉剂治疗颈内静脉留置针透明敷贴引起皮肤反应的疗效[J].海峡药学,2012,24(7):209.

[2]王晓华,祝 燕,曹 娟.血液透析患者颈内静脉置管的护理进展[J].中华现代护理杂志,2011,179(21):2601-2602.

[3]田洪忆.深静脉置管术后感染的相关危险因素[J].中华医院感染学杂志,2012,22（11）：2288-2289.

[4]徐维国,陈 斌,李 惠,等.支气管镜检查心脏骤停2例原因分析及文献复习[J].中国内镜杂志,2012,18(1):109-111.