1例肺癌术后并发迟发性膈疝患者的护理

吴雪芬，汪和美，盛华英，童雅萍

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

近年来，肺癌的发病率跃居我国恶性肿瘤发病率之首，成为严重威胁人类身体健康和生命安全的重大疾病[1]。对于多数肺癌患者尤其早期患者，外科手术仍是重要和有效的根治性手段[2]。肺癌手术创伤大，术后病情变化复杂，患者易发生呼吸衰竭、心律失常、肺不张、肺部感染、大出血等[3]。肺癌术后并发迟发性膈疝在临床上不多见，容易被误诊和忽视，若不及时治疗，对患者造成生命危险。本科室于2013年4月25日收治1例胸腔镜下左下肺叶切除术后3个月化疗后1个月并发迟发性膈疝的患者，经过精心治疗和护理，患者康复出院，现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者，女，48岁，已婚，农民，2013年1月24日因肺癌在全麻下行胸腔镜左下肺切除术，手术过程顺利。术后化疗后1个月,患者出现发热,最高达39.5℃。于2013年4月25日急诊入院，入院时精神不振、胸闷气促、恶心呕吐、上腹部不适、左肩部放射痛。胸部CT示：胃腔突入左侧胸腔。诊断明确：左肺癌术后化疗后，胃膈疝，肺部感染。立即予床边心电监护、吸氧，心电监护示：心率96次/min，律齐，呼吸20次/min，血压 102/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度95%，测体温39.5℃；听诊左肺呼吸音低，腹软，有压痛无反跳痛。医嘱予禁食、急诊血常规、血培养、血生化、血气分析，血常规结果示：白细胞10.1×109/L，中性粒细胞计数8.1×109/L，血红蛋白79 g/L，红细胞计数2.68×1012/L，血生化示：白蛋白30.4 g/L。医嘱予泰能对症治疗，输红细胞2个U及血浆200 mL。入院后置胃肠减压1根，引出咖啡色液，经禁食、抗炎、营养治疗5 d后患者恶心呕吐、腹胀情况有所好转，但仍有胸闷气促，伴有高热。患者于4月29日在全麻下剖左胸探查，胸胃回纳+胃修补及膈肌修补术，术中见左前胸被疝出胃占据，胃底与前上胸壁粘连明显，局部部分约2 cm直径变黑，分离胸胃,见胃从左膈肌中央区一7 cm直径的缺损区疝出,胃的血供尚且正常，手术过程顺利。术后予禁食、抗炎、营养输血等支持治疗，并配合高质量的护理，术后第3天肛门排气拔除胃管，术后第6天肺复张良好拔除胸管，术后第5天开始进食流质，进食情况好，逐渐过渡到半流质饮食，术后第8天痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 密切观察病情，随时做好急诊手术准备 患者出现迟发性胃膈疝并发肺部感染，感胸闷气促、恶心呕吐、腹胀等不适。严密观察患者生命体征、胸腹部体征和实验室检查。予健侧卧位，躯干微曲，以减少腹腔脏器疝入胸腔对胃肠的牵拉；每4 h监测心率、血压、血氧饱和度；每日监测血常规、血生化、血气分析；同时密切观察患者胸闷气促、胸痛、咳嗽咳痰、痰液颜色，听诊双肺呼吸音。每4 h评估患者腹部体征，观察有无腹膜刺激征，一旦出现腹膜炎、腹肌紧张等现象，因警惕疝嵌顿和绞窄，需急诊手术，防止疝内容物出血、穿孔、坏死等情况，随时做好抢救准备；本例患者心率90～96次/min，律齐，呼吸20～22 次/min，血压 102～110/56～64 mmHg，血氧饱和度维持在95%，体温波动在38.0～40.1℃；听诊左肺呼吸音低，腹软，有压痛无反跳痛，患者未发生膈疝嵌顿和绞窄。本例患者入院后经禁食、消炎、胃肠减压、营养支持治疗后，于入院后第5天全麻下行剖左胸探查+胸胃回纳+胃修补+膈肌修补术。

2.1.2 呼吸道准备 本例患者肺癌术后并发胃膈疝、肺部感染，肺功能提示中度呼吸功能限制。入院后予鼻导管吸氧3 L/min，血氧饱和度在95%以上，每班评估呼吸音，关注患者主诉，是否有胸闷、胸痛等不适；鼓励患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽咳痰，评估痰液的性质、量、有无异味，指导咳嗽时双手轻抚两侧胸壁,用胸壁力量咳嗽,每1～2 h进行有效深呼吸；使用呼吸功能锻炼器，每天锻炼4次，每次15 min以上；排痰震动仪使用3次/d。保持大便通畅，指导患者避免使腹压增加的动作及行为。保持胃管通畅，避免胸腔内胃膈疝过大，使呼吸运动受限。每4 h抽吸胃管1次，评估胃液的量及性质，保持正常胃肠减压。遵医嘱使用泰能控制肺部感染，为再次手术做好准备。

2.1.3 口腔护理 口咽部细菌吸入是引起肺部感染的重要途径。胃腔内细菌的逆向定植引起口咽部致病菌定植，从而形成由胃腔→口咽部→呼吸道的定植次序并导致肺部感染[4]。该患者胃体疝入左侧胸腔内,留置胃肠减压1根,胃肠括约肌功能有所损伤，其口腔分泌物、胃液中细菌自咽部进入下呼吸道，易引起肺部感染。患者来自农村，口腔护理不重视，加上营养状况差，化疗后自身免疫力下降，胃液刺激，口腔黏膜可见片状白斑及散在豆腐渣样物。监督患者每日刷牙3次，进食后及时漱口，洗必泰溶液和2.5%碳酸氢钠每4 h漱口1次[5-6]，并予氟康唑50 mg含服，抑制霉菌的生长。每班观察口腔黏膜的变化，如分泌物的性状、口腔气味、有无出血等情况。经过治疗和细心的护理，患者口腔气味慢慢减轻，白斑逐渐消失。

2.1.4 营养支持 患者因肺癌术后并发迟发性胃膈疝，胃体疝入胸腔，胃肠功能减退，胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，对营养物质(主要成分包括铁、叶酸、维生素B12等)的吸收较差[7]，造成患者贫血，而且该患者入院后给予禁食、行胃肠减压,反复高热，造成营养物质摄入不足、丢失及消耗过多，患者出现中度贫血，白蛋白、总蛋白均低。患者主诉有头晕乏力、困倦等不适，面色苍白。每班评估患者口唇、甲床、睑结膜的颜色，重视患者主诉，每日监测血常规、血生化各项指标。遵医嘱输注红细胞、血浆、白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等，纠正水电解质酸碱平衡，纠正贫血，提高患者自行抵抗力，增加对手术的耐受性。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情 本例患者肺癌术后并发胃膈疝、肺部感染，再经历2次手术，其机体和精神受到双重创伤，患者呼吸和循环功能受到不同程度的影响。密切监测并记录生命体征，每15 min 1次，平稳后每小时1次。本例患者术后出现窦性心动过速，心率最快达139次/min，律齐，患者主诉心悸心慌、恶心呕吐、头晕乏力，医嘱予普纳洛尔、胃复安对症治疗，心率下降至110次/min，恶心呕吐程度减轻。患者术后呼吸略急促，22～24次/min，每4 h监测动脉血气分析1次，术后20 h患者突然出现呼吸急促、胸闷，心电监护示血氧饱和度下降至90%，血气分析示动脉血氧分压60 mmHg，听诊双肺痰鸣音明显，患者无力咳嗽咳痰，予床边纤支镜吸痰，吸出大量黄白色伴少量血丝黏痰。吸痰后患者胸闷气促有所好转。

2.2.2 饮食护理 虽迟发性膈疝术后将胃回纳至腹腔，行胃修补术，但因其血运较差，易引起消化功能紊乱。本例患者术后持续胃肠减压，防止腹胀压迫膈肌，患者肛门排气，胃肠减压停止后第1天，患者无腹胀不适，肠鸣音正常，医嘱患者试饮少量温开水，每次 20～30 mL，7～8次/d， 逐渐增多每次量至 50～100 mL。术后第5天开始流质饮食，指导进不胀气饮食，继续少量多餐，米汤 50 mL，8～10 次/d，患者未出现恶心呕吐、腹痛、腹胀等症状，术后第6天开始半流质饮食。注意进食原则应少量多餐，细嚼慢咽，防止进食过多、速度过快。

2.2.3 出院指导 为避免膈疝复发，指导患者出院后合理膳食，增加机体营养，使术后组织得到更好的愈合和恢复；术后1个月避免暴食，保持大便通畅，必要时可用轻泻剂。指导患者避免使腹压增加的动作及行为，如过度弯腰，抬举重物，穿紧腹宽腰带以免增加腹压。避免剧烈咳嗽，适当活动，增强体质，避免体力劳动；学会体温监测，若体温突然升高，出现胸闷气促、腹痛腹胀、恶心呕吐等不适，及时就诊。

[1]贾增美,许会玲,邢介红.舒适护理在手术室整体护理中的运用与探索[J].当代护士（学术版）,2008,4（2）：78-80.

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[7]袁和芬,周小萍,王刚强.髋关节置换术后患者并发贫血的分析及护理[J].护理学报,2010,17(5B)：33-34.