1例肝动脉插管化疗栓塞联合脾动脉栓塞术后并发门静脉血栓患者的护理

石春凤，蒋敏君，王淑静，刘 芳

（第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科，上海 200438）

我国原发性肝癌85.6%伴有失代偿期肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进。大部分的患者发现较晚或身体条件差，丧失了手术治疗的机会，肝动脉插管化疗栓塞术 （transcatheter arterial chemo-embolization,TACE）联合超选择性部分脾动脉栓塞(partial splenic embolization,PSE)术治疗该类患者已广泛应用于临床[1]。 门静脉血栓（portal vein thrombosis,PVT）是指发生在门静脉主干、肠系膜上、下静脉或脾静脉的血栓[2]。血栓会使门静脉压力进一步升高，不但产生难治性腹水，也可反复出现上消化系统大出血，严重者因肠道静脉回流发生障碍，出现肠壁缺血坏死、导致腹膜炎、休克甚至死亡，病死率高达50%[3]。临床上PVT常见于脾脏切除联合分流术或断流术后，TACE联合PSE术后并发PVT早期症状不典型，后期病情发展迅速,并发症多,病死率高，文献上鲜有报道。2012年12月我科室收治1例TACE联合PSE术后并发PVT患者，经积极救治患者好转出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，46岁，因1周前体检MRI提示“中肝叶6 cm×7 cm占位性病变，肝硬化，脾肿大”，为求进一步诊治于2012年12月20日收入我科。入院后给予保肝、利尿、降低门静脉压等支持治疗，2周后肝功能未明显改善，遂放弃手术治疗，于2013年1月5日在局麻下行“TACE术+PSE”，术后患者出现腹痛、纳差,给予对症治疗，1月8日开始出现心率增快、血压降低，给予扩容及多巴胺升压治疗，1月9日腹腔穿刺出血性液体2 800 mL，胆红素进行性升高，1月10日出现肝功能衰竭（总胆红素242.2 μmol/L），后相继出现肝性脑病、肾功能损害、自发性腹膜炎、消化道出血等并发症，给予对症支持治疗。患者于2月5日始诉腹胀明显，经导泻、增加胃肠动力、白蛋白利尿等治疗效果欠佳，2月7日腹部B超及CT检查提示 “门静脉主干及分支血栓形成，下腹部可见55 mm无回声区”，即给予低分子右旋糖酐、速碧凝抗凝治疗；腹腔穿刺置管放腹水、灌肠通便缓解腹胀；继续保肝、多巴胺升压护肾、降低门静脉压等治疗，经过80余天的精心治疗和护理，患者生命体征平稳、肾功能恢复正常、肝功能稳定（总胆红素130 μmol/L左右）、侧支循环建立致腹胀症状明显缓解，于3月26日出院，继续保肝、抗凝、降门静脉压力治疗，随访3个月病情稳定，择期行肝脏移植术。

2 护理

2.1 严密观察病情，早期发现门静脉血栓 PVT起病隐匿，缺乏典型症状和体征，可表现为发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹水增加等，因与TACE和PSE术后的不良反应症状相似而易漏诊。本例患者术后早期上述症状均有出现，经对症治疗后好转。但术后20余天开始自诉腹胀渐进性加重，查体发现肠鸣音减弱、出现移动性浊音、腹部膨隆，经导泻、灌肠等处理后效果欠佳；在抽血过程中，发现患者血流缓慢、针头易堵塞、血液在注射器中很快凝固等高凝状态征象，及时报告医生，即行凝血功能检查，并结合彩色多普勒超声等影像学检查进行了确诊，为及早采取抗凝治疗提供了有力的依据。

2.2 及时纠正低血压，维持有效的循环 由于门静脉高压须控制液体入量、低蛋白血症、大量腹水的丢失导致患者有效循环血容量不足；严重贫血又使患者对血容量减少的应激反应差，使机体不能有效提高血管阻力[4]，导致本例患者介入后反复出现低血压。遵医嘱及时纠正贫血，补充白蛋白、血浆提高胶体渗透压，使用血管活性药物维持血压。患者共使用多巴胺89 d，使用微量泵严格控制剂量，给予心电监护观察血压和心率的变化，根据患者的循环动力情况及时调定多巴胺的输注量。患者因大量腹水先后行3次腹腔穿刺抽液及引流,每次放腹水不超过2 000 mL[5]。急性低血压容易引起容量失衡，快速大量补液又可引起顽固的容量超负荷和高血压。在患者急性出血期快速补充血容量的同时，准确记录出入量，密切观察血压和中心静脉压的变化，及时调整输液速度，量出为入，防止了急性心功能衰竭和肺水肿的发生。

2.3 抗凝护理 PSE后门静脉系统血流动力学改变、血小板升高、血液高凝状态是PVT形成的主要因素[6]。杨健等[7]报道：低分子肝素联合低分子右旋糖酐使用具有预防血栓形成，防止血栓蔓延、增加脑灌注的作用。该患者有出血倾向未行溶栓治疗，采用的是低分子肝素钙皮下注射联合低分子右旋糖酐静脉滴注。此患者消瘦明显，皮下注射部位选择腹壁前外侧，左右交替，注射时用拇指和食指捏住皮肤皱褶直到注射完成，针头应垂直进入；低分子右旋糖酐每日用量为500～1 000 mL，用微量泵匀速缓慢滴注。抗凝期间定期监测凝血酶原时间、血小板计数及出血的临床表现,患者用药期间出现活化部分凝血活酶时间＞120 s，牙龈出血、皮下淤斑等出血情况，及时通知医生给予减少速必凝的用量。急性期血栓较疏松容易脱落，易引起肺栓塞[8]，指导患者正确饮食，保持大便通畅；高度重视患者出现的胸痛、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状，及时处理，以避免患者用力致血栓脱落。

2.4 腹胀的护理 门静脉血栓使肠静脉回流受阻，肠壁充血、水肿、肠黏膜出血，肠道内菌群失调，产气菌大量滋生，导致患者肠蠕动消失，腹胀明显。护理措施：（1）加强饮食指导，少食牛奶、豆类油炸及含糖多的食物，可多食酸奶、萝卜汤、蜂蜜等促进肠蠕动。（2）鼓励患者适当运动，口服多酶片帮助消化、乳果糖、培菲康调节肠道菌群失调。（3）腹部热敷、温水足浴。（4）给予小量不保留灌肠、开塞露通便治疗。（5）请中医科会诊后给予针灸治疗及中药灌肠。经以上对症处理后患者腹胀症状明显缓解。

2.5 并发症的护理

2.5.1 腹腔出血和上消化道出血 本例患者术后出现腹腔出血和黑便，发生腹腔出血的原因可能与介入后肿瘤坏死、肝功能不良导致凝血机制障碍有关。上消化道出血可能与肝硬化导致门脉高压性胃病、应激性溃疡有关。严密监测患者的生命体征、腹部体征和呕血、黑便情况，保持引流管有效引流并观察引流液的量、颜色、性质。护士及时发现病情变化后报告医生，遵医嘱早期快速合理用药，经保守治疗成功止血。

2.5.2 肝功能衰竭 PSE术后暂时的血液动力学改变，肠道源性的内毒素的吸收增加可能是造成术后肝功能损伤的重要原因[9]。注意观察患者皮肤巩膜黄染情况及尿色变化，尤其是精神意识状态，本例患者于1月13日出现烦躁不安、谵妄、昏睡等肝性脑病早期表现，立即报告医生给予抗肝昏迷治疗，4 d后意识恢复正常。

2.5.3 肾功能损害 原因在于肝硬化基础上患者原有肾脏功能代偿能力差，使用造影剂加重了肾脏的损害，有效循环血容量不足、内毒素等作用也可造成功能性肾功能不全[10]。本例患者防治措施是术后给予足够的补液，合理使用抗菌药物预防感染，避免使用肾毒性大的药物，密切监测肾功能的变化，使用小剂量多巴胺[＜5 μg/（kg·min）][11]和前列地尔改善肾脏血流后肾功能恢复正常。

2.5.4 水电解质酸碱平衡失调 由于严重的消化道症状、长期放腹水及利尿剂的使用，患者出现了低血钠、低血钾及酸碱失调。根据中心静脉压和出入量制定个性化的补液方案，动态观察血生化和血气分析的变化，及时补钠补钾，调整药物用量，上述并发症均及时得到了纠正。

2.5.5 自发性腹膜炎 自发性腹膜炎是肝硬化常见的严重并发症之一，临床表现多不典型，预后差，病死率高。患者1月20日出现腹膜刺激征，腹水常规检查白细胞为3 2000×106，即进行腹水培养，结果提示大肠埃希菌感染，根据药敏试验选择头孢哌酮（先锋必）2 g静脉滴注2次/d。使用过程中经常监测病原菌及药敏变化，及时调整用药。熟悉各药物的使用注意事项，严密观察不良反应，确保抗菌药物使用的安全。患者因病情反复共用抗菌药物12 d，给予口服培菲康补充肠道菌群、制霉菌素液漱口预防二重感染。

2.6 心理护理 患者是有20余年工龄的妇科医生且知晓病情，反复的病情变化、长期卧床生活不便、腹痛腹胀等不适症状常使患者情绪处于紧张焦虑状态。鼓励患者正视疾病，及时说出自己的心理感受，针对性进行心理疏导；加强生活照顾，提供适宜的病房环境；鼓励患者家属参与护理过程，使患者感到自己处于一个被关心、舒适、安全的医疗环境中，从而增强战胜疾病的信心；注意观察患者心理变化，特别是在治疗效果不明显或发生疾病不良进展时，患者极易出现沮丧、失望、消沉等负面情绪，护理过程中要用坚定的表情、不容置疑的语言取得患者的信赖，再以微小的病情改善事实，来帮助患者排除不良的心理状态，坚持治疗，恢复信心。

2.7 出院指导 （1）指导患者进食高维生素、高热量及低脂饮食，以无渣半流为主，避免油腻、干硬、粗糙、有骨刺的食物。（2）患者长时间卧床易形成下肢深静脉血栓，鼓励其尽量下床活动，卧床时间长时需按摩双下肢、做主动运动,并嘱患者穿压力为18～20 mmHg的弹力袜。（3）严格按照医嘱及时准确服药，定期复查血常规、凝血酶原时间和彩色多普勒超声。教会患者自我监测有无出血现象，发现异常及时就诊。

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