21例内窥镜采集大隐静脉行冠状动脉旁路移植术患者的术后护理

耿程慧，王民英，王 瑞

（阜外心血管病医院，北京 100037）

大隐静脉因其取材方便，长度充分，并且易于吻合，是冠状动脉旁路移植术 （coronary artery bypass grafting,CABG）最常选择的桥血管，目前大多数采集大隐静脉的方法仍为切开法，即沿大隐静脉全程切开皮肤，其优点是能够清晰暴露大隐静脉；其缺点有：创伤大，患者疼痛明显；切口感染机会增大；有伤口裂开的危险；容易出现渗液、皮下血肿、蜂窝组织炎、脓肿等并发症，其发生率为11%～28%[1-3]；切断了胫前皮神经和浅表淋巴管，导致皮肤感觉缺失明显，下肢淋巴回流受阻出现下肢水肿；疤痕长，影响美观,对存在肥胖、糖尿病、下肢供血不足等独立危险因素的患者易发生切口感染[4]。内窥镜采集大隐静脉法，疼痛感不明显，疤痕小，下肢活动受限少。有研究表明，内窥镜辅助及全程切开取大隐静脉的方法对于内皮细胞层、内膜下弹力纤维层、平滑肌层、外膜层血管的损伤程度差异无统计学意义[5]；内窥镜采集大隐静脉是可供选择的大隐静脉微创游离方案,近中期桥血管通畅率同传统法差异无统计学意义[6]。但是，由于此方法开展时间较短，手术难度大，技术仍有待成熟。对有关内窥镜采集的静脉移植物长期通畅率仍存在很大争议[7]。近年来，我科室对部分患者采用内窥镜采集大隐静脉行CABG术，通过术后严密观察与监护取得良好效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科室2012年1—11月共有21例体外循环下CABG患者采用内窥镜取大隐静脉，其中女 7例，男 14例，年龄（56.7±5.7）岁，其中肥胖患者7例，糖尿病患者4例，1例患者术前心功能Ⅲ级，射血分数值38%。

1.2 内窥镜采集大隐静脉的手术方法 无菌技术下连接内窥镜血管采集系统,在大隐静脉投影皮肤处做3 cm小切口，沿大隐静脉走行向上分离出1个皮下隧道，长约2 cm，放入球囊导管，接通CO2气腹机注入20 mL气体使其密闭。同时，向腹股沟方向轻柔钝性分离大隐静脉及周围软组织，持续注入CO2，维持 12～15 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）压力。 游离大隐静脉至需要的长度后，电凝静脉属支并切断。游离完毕后,于游离大隐静脉近端处做2 cm皮肤切口,夹住大隐静脉近心端,剪断并从膝关节切口取出，重新结扎分支。在大隐静脉远心端，注入肝素生理盐水，冲洗扩张大隐静脉并检查有无渗漏。排出皮下积血，缝合切口，弹力绷带加压包扎。

1.3 治疗转归 内窥镜取桥血管时间较常规法长，术中静脉桥平均流量为（47.27±19.77）mL/min，血流指数为3.73±2.71。1例患者术后第1日出现快速房颤，3例出现术后低血压。21例患者术后早期未出现ST段改变，及与桥血管相关的术后并发症，大隐静脉皮肤伤口均一期愈合。

2 术后护理

2.1 循环系统护理 内窥镜取大隐静脉难度较大，耗时较长，对取血管的术者技术水平要求高，因为该方法不像传统方法能够充分暴露血管视野。护理上对此新技术术后早期的病情观察要更加严密，防止术中有隐密的桥血管损伤致术后血管桥堵塞。

2.1.1 监测心电图变化，积极纠正心律失常 （1）内窥镜取大隐静脉术中可能有隐密的桥血管损伤，警惕术后心电图ST段改变，监测术后血管桥堵塞所致并发症。对21例患者术后3 d内每日做18导联心电图，监测ST段改变，发现异常急查心肌梗死3项、心肌酶谱，警惕心肌梗死发生。持续心电监测，观察患者心率变化。对20例心功能正常患者术后应用β受体阻滞剂，控制心率在60～80次/min，防止心率过快增加心肌耗氧量，影响每搏输出量。过慢的心率也会影响有效输出量[8]；对1例心功能差的患者除遵医嘱应用地高辛等洋地黄类药物控制心率80次/min左右，术后3 d内中心静脉持续泵入多巴胺5～8 μg/（kg·min）,后调节到 3～5 μg/（kg·min）至术后 5 d,小剂量多巴胺除能增强心肌收缩力，还有利尿作用，改善循环，改善心功能。应用硝酸甘油0.6～1.0 μg/（kg·min）静脉泵入，扩张冠状动脉及外周小动脉，降低左心室前后负荷。密切监测血压变化，调整血管活性药物控制血压在正常范围或较正常血压高20～30 mmHg。以增加冠状动脉血流量，从而增加心肌供氧。（2）快速房颤导致房室收缩不一致，使心排量下降，监测心律，预防及纠正心律失常尤为重要。本组1例患者术后第1日出现快速房颤，心率130～150次/min，伴有血压下降、末梢循环差、四肢湿冷，给予温水袋保暖，遵医嘱应用白蛋白类胶体及晶体相结合补充容量，纠正电解质紊乱，根据体质量配制多巴胺由中心静脉泵入，密切监测心率及血压变化，效果不明显，调整心脏临时起搏器保驾心率后，静脉泵入600 mg/50 mL可达龙，根据心率变化调整泵入剂量，80 min后转为75次/min的窦性心率，血压上升明显，四肢末梢循环好转。

2.1.2 控制血压 血压过低会导致冠状动脉供血不足，影响桥血管流量，造成桥血管堵塞。本组21例患者中有3例患者术前患有高血压，遵医嘱应用降压药物控制术前收缩压血压在120～130 mmHg,术后早期应用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等正性肌力药物将血压控制在130～150 mmHg；另有3例患者术后血压低于 100/60 mmHg，应用多巴胺 8 μg/（kg·min）由中心静脉持续泵入，在患者末梢循环良好，四肢温度暖的情况下加用去甲肾上腺素 （2 mg/50 mL）5～8 mL/h由中心静脉持续泵入，及时补充血容量，严密观察血压，四肢末梢循环变化，加强中心静脉护理，观察患者尿量及尿色变化。

2.2 呼吸道护理 本组患者取桥血管时间长，呼吸机带机时间较长，要警惕呼吸机相关肺炎发生。加强呼吸道护理，气管内吸痰严格无菌操作，拔出气管插管后给予患者持续鼻塞吸氧，血氧饱和度低于96%时，持续鼻塞加面罩双吸氧。氧气雾化吸入祛痰药物每日3次。并加强餐前、睡前叩击背部体疗，促进排痰，方法：患者取坐位，双手抱胸，前倾，叩击患者背部两侧，自下而上，并嘱患者有效咳痰，每次持续3～5 min，维持血氧饱和度96%～100%。术后3 d每日留取痰培养，监测有无呼吸道感染。患者咳痰无力，听诊肺部痰鸣音时，给予经鼻气管内吸痰。监测呼吸运动变化，协助患者调整呼吸次数及频率，避免因胸部切口疼痛影响呼吸而导致氧分压及血氧饱和度下降。患者术后取半卧位，本组7例肥胖患者，术后早期严格半卧位，去枕或将枕放置于肩颈部，开放气道，睡眠时鼓励侧卧位，避免舌后坠，必要时放置口咽通气道。

2.3 观察出入量及电解质平衡 血容量不足可致患者心率加快、血压降低，从而导致桥血管流量不足。血容量过多，增加心脏负担，严重者可导致急性左心衰。术后早期根据体质量及患者心功能情况应用入量公式[1～2 mL/（h·kg）]制定出入量计划，补充血容量，注意输液速度的调节，将全部入量分24 h匀速输注，每1 h结算出入量，请示医生，应用利尿药物，量出为入，维持中心静脉压在5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。注意电解质平衡，每日晨留取电解质标本，根据利尿情况及患者心率、心律变化随时查电解质，维持血钾在4.0～4.5 mmol/L。

2.4 抗凝治疗的护理 为避免桥血管吻合口血栓形成及人为因素导致桥血管损伤而增加血栓形成的概率，术后第1天起，应用低分子肝素皮下注射以及口服阿斯匹林。第2日起单纯服用阿斯匹林、氯吡格雷抗凝治疗。1例患者术后当日引流液达1 100 mL，密切观察其颜色、性质、量、温度变化，应用止血药物。急查血色素及时发现活动性出血迹象，并做好2次开胸的准备。术后第1日胸腔引流液达670 mL，颜色深红、血性，停用当日低分子肝素，单纯使用阿斯匹林抗凝治疗。

2.5 手术切口护理 重视患肢尽早活动，注意观察伤口有无切口裂开、渗血渗液、皮下血肿、皮肤温度，伤口感染、感觉异常等情况。对21例患者术前超声定位大隐静脉，在内窥镜引导下行微创大隐静脉取出。术后伤口由弹力绷带加压包扎，足部抬高30°，促使静脉血液回流，减轻下肢肿胀。术后24 h撤除弹力绷带并开始协助进行床上运动，协助患者活动患肢每日3次，对肌力较弱的患者给予被动肢体活动每日3次，被动肢体按摩每日2次，防止下肢静脉血栓形成。鼓励患者术后48～72 h下床活动，促进早期恢复。每日行伤口换药，用生理盐水冲洗再用碘伏消毒。本组21例患者均未出现皮下血肿，下肢疼痛等感觉异常，未出现切口裂开、渗血、渗液、伤口感染等相关并发症。

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