微创动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折效果观察

周保军

河南神火集团职工总医院骨科 永城 476600

股骨转子间骨折好发于老年人，病死率15%～20%［1］，保守治疗致残率高，常并发下肢体短缩、髋内翻等畸形，多主张早期手术内固定，尽快恢复患肢功能，减少并发症发生。2010 -05—2013 -09，我们使用微创动力髋螺钉(dynamic hipscrew DHS)治疗老年股骨转子间骨折患者26例，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者中男17例，女9例;年龄61～79岁，平均(71.20 ±2.62)岁。致伤原因:车祸伤6例，坠落伤4例，跌伤16例。均为闭合性新鲜骨折，骨折AO 分型:A1 型9例，A2型17例。Evan 分型Ⅰ型9例。Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。Ⅳ型3例。并存冠心病8例，高血压病9例，糖尿病4例，脑血栓后遗症2例，慢性支气管炎5例，低蛋白血症5例，肾功能不全3例。受伤至手术时间4～12 d，平均7.5 d。

1.2 手术方法 术前积极药物治疗将患者血压、血红蛋白、空腹血糖等指标控制在合理范围内。连续硬外麻醉，C 形臂透视下闭合骨折复位满意后，确定进钉点并在皮肤上做标志点。标志点向下4 cm 左右向远端做4～7 cm 直切口。适当分离股外侧肌，放置135°导向器，由导向器钻入导针，保持135°颈干角、15°前倾角，确认导针正位在股骨头颈中线偏下，侧位在股骨头颈正中，调整DHS 三联扩孔器固定深度，扩孔后旋入合适粗螺纹钉。带套管接骨板沿其长轴翻转180°后尾端贴紧股骨骨膜向远侧滑移，将接骨板翻转为正常位置，套筒口对准头钉尾端相吻合后，击入套筒。检查钢板完全贴附并与股骨纵轴方向一致后皮质钉固定。C 形臂X 线机透视见骨折位置良好，对骨质疏松明显或不稳定性骨折较重者经股骨颈打入抗旋螺钉。粉碎性骨折后内侧骨折块移位者予以植骨，冲洗伤口，置管引流。术后常规应用抗生素，第2 天起患肢肌肉等长收缩锻炼，术后4周下床扶拐行走，10～12周摄X 线片检查示骨折愈合者，可进行负重行走。

1.3 评价标准［2］术后6个月，根据髋Sander＇s 评分系统评定髋关节功能，综合髋关节疼痛、行走步态、活动能力、日常活动和影像学结果评价。各项评分相加后，55～60 分者为优，45～54 分者为良，＜44 分者为差。

2 结果

本组患者手术时间52～87 min，平均(58 ±11)min。术中出血120～260 mL，平均(160 ±40)mL。术后10～14周骨折愈合，平均12周。随访12～26个月，平均15.5个月，出现髋内翻3例，患肢短缩0.5～1.0 cm 者3例。无明显跛行，无骨折移位、螺钉断裂、螺钉拔出、内固定折断等并发症发生。术后12个月髋关节功能评分，优13例，良10例，差3例，优良率88.5%。

3 讨论

老年股骨转子间骨折患者多难以耐受长期牵引或复杂手术，长期卧床增加肺部、尿道感染及机体功能下降等并发症。手术内固定可早期功能锻炼、防止髋内翻畸形、降低病死率。动力髓螺钉内固定手术骨膜剥离范围较小，复位准确，固定牢靠，骨折端自动加压与滑动，使骨折端紧密接触，负重时轴向滑动将股骨头承受压力均匀传递至股骨中上段皮质部，有效抵抗转子间骨折剪切、内翻应力，且具有抗旋转作用，利于骨折愈合。135°钉板结构符合股骨颈骨小梁排列，符合生物力学要求，术后患者可早期功能锻炼，避免关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症。

微创动力髓螺钉内固定术较传统动力髓螺钉内固定手术创伤小，出血少，断端血运破坏少，有利于骨折愈合，术后功能恢复快，近年已成为股骨转子间骨折治疗发展方向［3］。老年患者难以耐受耐受长时间手术操作，应充分准备，术中避免反复操作，尽可能减小创伤，缩短手术时间。临床适用于稳定性骨折EvensⅡ型，Ⅱ型。对于不稳定性骨折EvensⅢ型、Ⅳ型酌情使用，但术后需用防旋鞋和皮牵引外展位固定，延长下床活动时间［4］。术前对骨折进行AO 分类，对合并外侧壁骨折的转子间骨折患者，慎用DHS 手术治疗。合并内侧粉碎性骨折或严重骨质疏松的股骨转子间骨折，不宜采用动力髓螺钉内固定手术治疗。

正确打入导针为手术成功之关键。正位在头颈中轴线或其内下方，侧位在头颈正中。术中注意保护软组织，减少骨膜剥离，准确调整侧板位置，股骨上端内侧缺损的Ⅲ、Ⅳ型骨折及小转子明显移位者尽可能复位后拉力螺钉固定，确保内侧皮质连续性，增加骨折端稳定性。骨缺损明显者，内侧植骨重建支持结构。因患者多有骨质疏松，加压螺钉TAD 值应＜25 mm，骨质疏松严重者，螺钉拧入前不用攻丝。

严重骨质疏松、骨折复位不满意、DHS 内固定难以控制骨折移位者，剪切力作用可致拉力螺钉颈内切割，造成骨吸收及骨质疏松［5］，内固定松动，致头钉和侧板拔出、头钉滑出及侧板折断。高龄、骨折类型复杂、螺钉拔出时机不佳等可致术后款内翻，应严格手术适应证，操作准确、细致。术后功能锻炼及负重时间根据患者骨质疏松程度、骨折稳定度、手术质量以及伤前行走能力等决定。对骨折粉碎较重者，应适当推迟功能锻炼和负重时间。

微创DHS 内固定治疗老年股骨转子间骨折手术时间短，创伤小，术后髓关节疼痛轻，患者可早期功能锻炼，促进康复，减少坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生，住院时间缩短，可作为老年患者股骨转子间骨折的首要选择。临床应严格手术适应证，提高治疗效果。

［1］王昌兴，姜滔，沈建国，等. 人工股骨头置换与动力艘螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究［J］.中华创伤杂志，2009，25 (5 ):418 -421.

［2］程刚，刘耀明，贺云飞，等. LCP，DHS 和PFNA 治疗股骨粗隆间骨折临床研究［J］.海南医学，2012，23(3):44 -47.

［3］童松林，高益斌，陆文杰，等. 微创动力能螺钉与动力髋螺钉治疗高龄粉碎性股骨转子问骨折的疗效比较［J］. 中华创伤杂志，2010，26(3):231 -233.

［4］李清，尹宗生. 动力髓螺钉与股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折临床研究［J］. 中国基层医药，2011，18(6):721 -724.

［5］黄宰宇，刘欣伟，苏佳灿，等. 动力髓螺钉与股骨近端髓内钉治疗70 岁以上高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折［J］.上海医学，2010，33(11):1 039 -1 042.